Wernekink连合综合征继发双侧肥大性下橄榄核变性一例

欧阳桂兰 王齐琦 朱海兵

1 病例报告患者女，66岁，右利手。因“步态不稳、构音不清7个月，加重半个月”于2019-08-19入院。2019-01-08出现步态不稳、构音不清，伴头晕、视物不清、饮水呛咳，无二便失禁。曾就诊于作者医院，行头颅MRI检查示中脑下部急性脑梗死，中脑下部导水管前方小脑上脚交叉处呈T1WI等信号，T2WI、T2 Flair、DWI呈稍高信号(图1)，MRA检查示颅内动脉多发性狭窄、脑动脉硬化(图2)。入院后按照急性缺血性脑卒中治疗11 d，患者步态不稳、构音不清症状稍好转，能独立行走，遂出院。2019-08-04出现步态不稳、构音不清症状加重，需家人扶持才能勉强行走，再次就诊作者医院。近5年曾患2次脑梗死，遗留右侧肢体肌力差及轻度认知功能下降；2型糖尿病史1年，高血压史20余年，血压、血糖控制基本理想；饮白酒30余年，100～150 mL/d，已戒酒5年。入院查体：血压134/99 mmHg，意识清楚，构音不清，轻度认知功能下降(简易精神状态量表评分24分)；右眼向左运动受限，左眼向上运动稍受限，可见自发水平性眼震；右鼻唇沟较左侧浅，双侧咽反射减弱，悬雍垂及腭肌阵挛，伸舌偏右；右侧肢体肌力4级，右侧肢体肌张力增高及腱反射亢进，双侧霍夫曼征阳性，右侧可引出踝阵挛，双下肢病理征阳性；双手轮替试验笨拙，双手指鼻试验及轮替运动差，双侧跟膝胫试验阳性，Romberg征阳性。血常规、血生化、风湿免疫、肿瘤标志物及甲状腺功能等检测结果均正常；HIV、TPPA抗体均阴性。2019-08-19行头颅MRI示双侧下橄榄核T1WI呈等信号，T2WI呈稍高信号，为真性肥大(图3)。入院诊断：(1)Wernekink连合综合征继发双侧肥大性下橄榄核变性(hypertropic olivery degeneration，HOD)；(2)颅内动脉多发性狭窄；(3)2型糖尿病；(4)高血压3级。入院后予以改善循环、神经保护等治疗。住院10 d后，患者头晕、步态不稳稍有改善，双侧共济运动试验仍呈阳性。2019-11-10随访，患者头晕、步态不稳好转，但双侧共济运动试验阳性，复查头颅MRI示双侧下橄榄核T1WI呈等信号，T2WI、T2 Flair仍呈稍高信号，出现假性肥大(图4)。

图1 患者头颅MRI检(2019-1-8)查显示中脑下部导水管前方小脑上脚交叉处T1WI呈等信号(A)，T2WI(B)、T2 Flair(C)、DWI(D)呈稍高信号

图4 患者头颅MRI检查(2019-11-10)显示双侧下橄榄核T1WI呈等信号(A)，T2 WI(B)、T2 Flair(C)仍呈稍高信号

2 讨论Wernekink连合综合征表现为双侧小脑性共济失调、眼球运动障碍及构音障碍，是中脑下部小脑上脚交叉区域受损所致[1]。以双侧小脑共济失调为主要表现，眼球运动障碍与中脑中线区域内侧纵束及动眼神经核亚群损害相关，多表现为眼内收、外展及垂直运动障碍表现，但不是该综合征的特异性症状。Wernekink连合位于中脑下部导水管前方的旁正中处，为双侧小脑上脚交叉上行至对侧中脑红核的区域。该区域由基底动脉旁正中支供血，当该支动脉发生粥样硬化出现狭窄或闭塞时即可损害Wernekink连合。该例患者存在多种脑血管病危险因素，影像学检查发现存在脑动脉粥样硬化及中脑下部脑梗死损害，可能是其发病的基础。

Wernikink连合综合征患者如出现腭肌阵挛应考虑合并HOD，是由于Wernekink连合区位于格莫三角(Guillain-Mollaret triangle，GMT)交汇处。HOD是一种特殊跨神经突触变性，为GMT的上神经核团病变所致[2]。根据GMT的解剖结构关系，由基础疾病的部位决定继发HOD为双侧或单侧[3]。双侧小脑上脚、齿状核、红核、中央被盖束病变可致双侧HOD。该例患者存在双侧小脑共济失调、眼球运动障碍，且同时存在腭肌阵挛，考虑患者继发了双侧HOD。HOD病理变化并非静态，而是一个反应性、动态性及进化性的过程，大致分为6期[4]：1期为基础病发生后1 d内，无病理变化；2期为2～7 d，下橄榄核边缘出现空泡样变性；3周后为3期，胶质细胞无病理变化，下橄榄核逐渐出现肥大，即为神经元肥大；8.5个月后为4期，胶质细胞增生及神经元肥大同时发生，下橄榄核增至最大；9.5个月后为5期，神经元细胞开始崩解，出现假性肥大，而原浆性星形细胞出现增生；3～4年以后为6期，神经元逐渐消退，下橄榄核开始萎缩。该病理变化过程即是下橄榄核神经元由真性肥大到假性肥大的过渡。依据病理分期，HOD的MRI表现也有所不同，典型的表现即为下橄榄核体积增大，T2WI、Flair呈高信号，T1WI呈等信号[5]。该例患者于基础疾病发生后3个阶段时间行MRI检查，影像变化分别处于病理第1期、第3期和第5期，于第3期出现下橄榄出现真性肥大，其MRI影像学表现为下橄榄核T1WI呈等信号，T2WI呈稍高信号且见橄榄核体积轻度增大，第5期MRI检查显示下橄榄核假性肥大，呈T2WI、T2 Flair稍高信号，下橄榄核体积增至最大，较真性肥大体积明显增大。因此，基础疾病时间决定了HOD的病理分期，MRI影像也随之改变。

综上所述，Wernekink连合损害可继发双侧HOD，表现为双侧小脑共济失调、眼球运动障碍及腭肌阵挛等症状；基础疾病时间决定了HOD的病理分期，MRI影像也随之改变。