3D打印导板辅助卵圆孔定位射频热凝术中不同热凝时间治疗三叉神经痛的效果及安全性

赵素倩，穆楠楠，马树泽，赵大敏

(石家庄市人民医院口腔科，河北 石家庄 050000)

三叉神经痛(trigeminal neuralgia，TN)患病率占头面部疼痛的4.00%～13.00%，年发生率为3/10万～5/10万[1-3]，WHO最新调查数据显示，其发病率呈不断增长与年轻化趋势，严重影响患者生活质量[4-5]。射频热凝术作为一种微创神经毁损疗法，是目前治疗TN的主要方法之一，其具有较高的手术安全性与有效性，近年来多项研究表明，其缓解率高达98.40%[6-7]。与此同时，随着三维数字化技术发展，3D打印导板在卵圆孔定位射频热凝术中应用良好，有助于精准定位穿刺靶点，进一步准确完成射频热凝操作[8-9]。另有研究指出，毁损适度是射频治疗成功的第二个关键[10]，而射频热凝时间、温度均为重要治疗参数，前期小样本量的预试验显示，不同热凝温度对卵圆孔定位射频热凝术的疗效具有一定影响[11]，但在最佳热凝时间方面临床报道较少。基于此，本研究对比3D打印导板辅助卵圆孔定位射频热凝术中不同热凝时间治疗TN患者的效果，以明确最优方案，为临床应用提供循证参考，具体分析如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选取2017年3月至2019年5月我院收治的138例TN患者，按随机数字表法分为3组，每组46例。3组患者临床资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，见表1。纳入标准：①符合《三叉神经痛诊疗中国专家共识》[12]中TN诊断标准，并经三叉神经反射电生理学、CT、磁共振成像等检查证实；②表现为三叉神经分布区域内反复发作的短暂性剧烈疼痛，呈电击样、刀割样及撕裂样剧痛，突发突止。排除标准：①存在手术禁忌证；②穿刺部位感染；③存在凝血机制紊乱或活动性出血；④继发性三叉神经痛；⑤经颅底位X射线检查明确卵圆孔破坏或畸形等；⑥高血压、糖尿病控制不佳；⑦精神行为异常。本研究经我院医学伦理委员会批准，所有研究对象均签署知情同意书。

表1 3组患者临床资料比较(n=46)

1.2 方法

制作3D打印导板：通过颅脑64层螺旋CT(德国Siemens公司)平扫获取3D打印数据，导入比利时materialise Mimics 21.0软件对头颅、皮肤进行三维建模，选取颅底圆孔外口为穿刺靶点，设计最佳穿刺路径，明确穿刺深度，模拟针道，制作数字化导航模板。应用3D打印机以高分子材料生成实物个体化手术导航模板，消毒，备用。

手术方法：术前8 h禁食禁饮，术前30 min肌肉注射0.5 mg阿托品，建立静脉通道，运用射频热凝器(深圳安科高技术股份有限公司，型号：ASA-601T)进行治疗，术中密切监测平均动脉压(mean arterial pressure,MAP)、心率(heart rate，HR)、脉搏、血氧饱和度等生命体征，鼻导管吸氧。静脉滴注丙泊酚、瑞芬太尼镇静、镇痛，严格监测眼球转动、角膜反射、面部感觉等情况。行半卧位，头偏向健侧，常规消毒铺巾。导板精准紧密贴合颌面部，根据颧骨、眉间等骨性标志确定其精准性。取皮下局部浸润麻醉，神经刺激阻滞针(22G×98.6 mm，德国宝雅医疗公司)经导板穿刺针道进入预先设定的穿刺深度，直至穿刺针尖抵达圆孔管中外1/3交界处即为穿刺成功。穿刺成功后，取出穿刺针芯，插入射频电极实施电阻抗、高频50 Hz感觉神经测试。感觉神经测试可复制原疼痛区域疼痛或麻木感，诱发患侧上唇、上颌区域肌肉抽动，验证并调整射频针位置，确保射频靶点无误。静脉注射丙泊酚(1.5～2.0 mg/kg)，患者意识消失后，实施温度为75 ℃的射频温控热凝术，其中A组每次热凝时间为60 s，B组每次热凝时间为90 s，C组每次热凝时间为120 s[13-14]。当患侧三叉神经第2支支配区痛觉消失、触觉迟钝时，结束手术。拔出射频针，局部按压5～10 min。患者苏醒后接受角膜反射试验、扳机点触发试验、咀嚼功能及支配区感觉功能检查。术后常规应用抗菌、止痛、消肿药物。3组手术操作均由同一位资深疼痛科医生完成。

1.3 观察指标

比较3组手术时间、热凝次数、术中Kolcaba舒适度、住院时间，其中术中Kolcaba舒适度应用Kolcaba的舒适状况量表进行评估，涵盖生理、环境、精神、心理、社会多个维度，各项目分为非常同意、同意、不同意、非常不同意，采用1～4 Likert Scale评分法，分值越高，舒适度越高。采用巴罗神经学研究所(Barrow Neurological Institute，BNI)[15]分级评定标准对3组术后3 d有效率进行评估，其中无疼痛，无需服药为Ⅰ级；偶有疼痛，无需服药为Ⅱ级；服药后偶有疼痛可控制为Ⅲ级；服药后疼痛较术前稍有缓解，但难以控制为Ⅳ级；疼痛未缓解为Ⅴ级，将Ⅰ～Ⅲ级纳为治疗有效，有效率=(Ⅰ级例数+Ⅱ级例数+Ⅲ级例数)/总例数×100%。采用疼痛数字评分法(numerical rating scale，NRS)[16]、睡眠质量(quality of sleep，QS)评分[17]评估3组患者入院时及术后3 d、1个月、3个月、6个月、12个月疼痛程度和睡眠质量，其中NRS评分为 0～10分，分值与疼痛程度呈正相关；QS评分1分为良好，2分为一般，3分为服药后睡眠，4分为睡眠差，5分为难以睡眠。比较3组入室时(T1)、穿刺后(T2)、热凝1次后(T3)、热凝完成后(T4)、术毕(T5)时刻血流动力学变化(MAP、HR)。比较3组入院时及术后6 h、3 d围术期应激反应指标，包括肾上腺素(adrenaline，AE)、皮质醇(cortisol，Cor)、丙二醛(malondialdehyde,MDA)、超氧化物歧化酶(superoxide dismutase，SOD)。随访12个月，比较3组并发症(感觉减退、面部肿胀、角膜反射减弱、患侧咀嚼无力)发生率、复发率、复发时间及患者满意度评分(patient satisfaction score，PSS)。其中复发标准为术后NRS评分≥3分；PSS 0分为满意度最低，100分为满意度最高，可回到正常工作与生活。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 手术相关情况

3组患者手术时间、热凝次数、术中Kolcaba舒适度比较，差异具有统计学意义(P<0.05)；B组和C组手术时间、热凝次数均短/少于A组(P<0.05)，B组和C组手术时间、热凝次数比较差异无统计学意义(P>0.05)；A组、B组、C组术中Kolcaba舒适度评分依次降低，差异均有统计学意义(P<0.05)。3组住院时间比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。

表2 3组手术相关情况比较

2.2 术后3 d有效率

3组术后3 d有效率比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表3。

表3 3组术后3 d有效率比较[n=46，例(%)]

2.3 不同时间点NRS、QS评分

3组术后3 d、1个月、3个月、6个月、12个月NRS、QS评分均显著低于入院时(P<0.05)；3组入院时及术后3 d、1个月、3个月、6个月、12个月NRS、QS评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表4。

表4 3组不同时间点NRS、QS评分比较分)

2.4 血流动力学变化

3组T1、T2时刻MAP、HR比较，差异无统计学意义(P>0.05)；A组和B组T3、T4、T5时刻MAP、HR波动小于C组(P<0.05)；A组和B组T3、T4、T5时刻MAP、HR波动比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见图1。

2.5 围术期应激反应指标

3组术后6 h、3 d的AE、Cor、MDA水平均高于入院时，SOD水平均低于入院时(P<0.05)；A组和B组术后6 h、3 d的AE、Cor、MDA水平低于C组，SOD水平高于C组(P<0.05)；A组和B组术后6 h、3 d的AE、SOD、Cor、MDA水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表5。

表5 3组围术期应激反应指标比较

2.6 术后并发症、复发及满意度情况

随访12个月，共失访5例，其中A组失访3例，B组失访2例，C组无失访病例。3组均无脑脊液漏发生，A组和B组并发症发生率低于C组(P<0.05)；A组复发率高于B组和C组，复发时间短于B组和C组(P<0.05)；B组PSS高于A组和C组(P<0.05),见表6、图2。

*:与C组比较，P<0.05

图2 3组复发及PSS情况比较

表6 3组并发症、复发时间比较

3 讨论

3D打印导板辅助卵圆孔定位射频热凝术以数字模型文件为基础，利用计算机技术进行数字化精准手术设计，应用3D打印技术复制加工成实体模板，不仅有助于精准定位圆孔外口，设定穿刺靶点，拟定最佳穿刺路径，对颅底解剖结构变异且穿刺困难患者更有优势，还能缩短手术时间，缓解患者术中疼痛及不适感，降低手术风险，从而实现TN患者个体化精准治疗。但目前对于3D打印导板定位穿刺颅底卵圆孔的下颌神经干射频热凝治疗第1支TN尚处于摸索阶段。另外，射频热凝术治疗TN主要原理在于通过射频电流使组织分子产生高速震荡，制造热能，毁损目标组织[18]。故产生高温即可毁损目标靶神经，但随着射频热凝时间延长，持续高温可能会损伤周围组织，术后麻木感增加，咀嚼肌力下降，结膜感染与溃疡等并发症发生率升高。因此，临床需根据具体病情选择合适治疗时间，确保有效治疗的同时，最大限度减少并发症发生。

罗高权等[19]认为，脉冲射频作用时间为60 s、120 s、180 s对TN的治疗效果相当。而王培学[20]指出，70 ℃，120 s，2次射频热凝术可满足TN的临床治疗需求，保证疗效的同时还能减少不良反应发生，且未进一步增加射频温度。在此基础上，本研究通过对比发现，与A组比较，B组、C组手术时间较短、热凝次数较少，这可能归因于以下方面：①3D打印导板辅助卵圆孔定位射频热凝术选取卵圆孔外口为穿刺靶点，卵圆孔外口为三叉神经第2支出颅的必经通道，神经主干位置固定，无解剖变异影响，骨性标志确切，无需进入圆孔内亦可完整阻滞第2支，因此可减少热凝次数；②在3D打印导板辅助下，可精准定位穿刺靶点，减轻穿刺难度，提高穿刺成功率，避免反复穿刺，进而缩短手术时间；③射频热凝温度控制在75 ℃，即可阻断自发性电位与异常电位传导，保留触觉神经，毁损目标靶神经[21]，但热凝时间较短，难以取得有效阻滞运动传导效果，故需增加热凝次数，以获取理想目标区域神经元毁损效果，一定程度会延长手术时间，增加手术风险。提示对于TN患者而言，3D打印导板辅助卵圆孔定位射频热凝术中每次热凝时间为90 s、120 s具有较好的临床效果。但术中每次热凝时间为60 s的舒适度最高，可能与射频针穿刺及热凝过程中对脑膜中动脉、视神经及三叉神经其他分支的损伤较轻有关。进一步研究发现，3D打印导板辅助卵圆孔定位射频热凝术中每次热凝时间为60 s、90 s、120 s均可取得良好效果，有助于减轻TN患者术后疼痛程度，改善术后睡眠质量，这肯定了3D打印导板辅助卵圆孔定位射频热凝术在TN中的应用价值。

另有研究指出，射频热凝术穿刺过程中伴有剧烈疼痛，而疼痛刺激上传至中脑，可激活迷走神经背核，导致患者HR加快、血压升高，血流动力学波动幅度加剧，从而增加心血管不良事件的发生风险，尤其是伴有基础疾病的老年患者[22-23]。本研究结果显示，A组和B组T3、T4、T5时刻MAP、HR波动小于C组。分析其机制在于，射频热凝温度控制在75 ℃，时间保持在60 s、90 s具有毁损范围较小的优势，有助于避免温度过高而损伤脑膜中动脉、视神经及三叉神经其他分支，进而减轻患者术中疼痛及不适感，从而确保治疗效果，提高操作安全性。由此可见，3D打印导板辅助卵圆孔定位射频热凝术中每次热凝时间为60 s或90 s对维持TN患者血流动力学稳定具有一定的积极效应。同时，越来越多的研究证实，当疼痛刺激中枢神经系统导致机体处于应激状态时，AE、Cor、MDA大量分泌并释放入血，导致抗氧化因子与促氧化因子平衡紊乱，机体分解代谢增加，从而对免疫系统产生一定抑制，增加术后并发症发生风险[24-25]。本研究结果表明，3D打印导板辅助卵圆孔定位射频热凝术中每次热凝时间为60 s或90 s有助于减小对TN患者围术期应激反应的影响，可能与一级神经元半月节胞体毁损后，诱导射频电流和热刺激敏感的Aδ和C纤维蛋白发生变性，痛觉传导冲动停止，术后疼痛阈值增加，疼痛减轻有关。为进一步明确3D打印导板辅助卵圆孔定位射频热凝术中不同热凝时间治疗TN患者的安全性，本研究通过对比发现，3D打印导板辅助卵圆孔定位射频热凝术中每次热凝时间为90 s的并发症发生率、复发率均较低，且患者满意度最高，这可能是由于术中每次热凝时间为90 s能最大程度保留Aα、Aβ纤维神经功能，降低神经修复的可能性，继而减少射频热凝术后疼痛的复发。此外，实施3D打印导板辅助卵圆孔定位射频热凝术的同时应注意：①应在CT引导下对卵圆孔进行穿刺，防止视神经、动眼神经损伤及颈内动脉海绵窦瘘等严重并发症发生；②控制射频针进入卵圆孔中后缘深度在0.8～1.6 cm，同时保留64层螺旋CT影像学资料，便于为判断治疗效果及随访研究提供依据。

综上可知，3D打印导板辅助卵圆孔定位射频热凝术中不同热凝时间的效果相当，均能有效改善TN患者疼痛程度和睡眠质量，术中每次热凝时间设置为90 s在缩短手术时间、减少热凝次数、获取满意舒适度、维持血流动力学稳定状态等方面效果更佳，且不会增加围术期应激反应，安全可靠，患者满意度最高。