胎儿肠管扩张的产前超声诊断与临床结局分析

项金莲，严英榴，孔凡斌，任芸芸

复旦大学附属妇产科医院超声科，上海 200011

胎儿消化系统发育异常在产前超声检查时缺乏直接的超声声像图表现，可以表现为闭锁上段的肠管扩张及羊水量的改变，产前诊断较困难。产前超声发现胎儿肠管扩张情况，有助于临床诊断，对评估胎儿预后和出生后手术治疗至关重要。本研究回顾并分析了最近5年在复旦大学附属妇产科医院因超声检查发现胎儿肠管扩张并参加多学科会诊的患者，分析其超声表现与胎儿出生后正确诊断以及新生儿预后之间的关系，进一步探讨产前超声发现胎儿不同部位肠管扩张对消化道异常的诊断价值。

1 资料和方法

1.1 研究对象

收集2015年1月1日—2019年11月30日因产前超声检查发现胎儿肠管扩张参加复旦大学附属妇产科医院产前多学科会诊的患者，年龄23～38岁，平均年龄（30±3）岁，诊断孕周妊娠22.1～36.2周，平均孕周（28±5）周。41例患者中，39例为单胎，其中1例为试管婴儿，其余为自然受孕；2例为双胎，其中1例为试管婴儿，双绒毛膜囊双羊膜囊双胎，另1例为单绒毛膜囊双羊膜囊双胎。

1.2 仪器

使用美国GE公司的Voluson E10、Voluson E8、VolusonE6彩色多普勒超声诊断仪。二维凸阵探头频率为2～5 MHz。

1.3 研究方法及诊断标准

超声检查内容包括胎儿生长径线的测量及结构的观察，了解胎儿肠管扩张的部位、内径及范围。“双泡征”是指位于腹腔左侧胃泡，与位于腹腔右侧的扩张的十二指肠近端之间通过幽门相通［1］。小肠位于胎儿中腹部中间，结肠位于胎儿中下腹周边且有结肠袋，小肠及结肠内径大于相应孕周时的90.0%提示肠管扩张［1-2］。最大羊水池深度＞80 mm或羊水指数＞250 mm则诊断为羊水过多。41例患者参加由产科、新生儿科、儿外科、超声科、放射科以及遗传科医师等组成的多学科团队会诊，分析可能的诊断，是否需要其他辅助检查，孕期随访及胎儿出生后可能的诊断治疗情况向患者及家属进行咨询。

2 结 果

共41例患者，胎儿十二指肠扩张16例，其中6例终止妊娠，1例孕30周胎死宫内，9例胎儿出生后手术。胎儿小肠扩张13例，其中7例胎儿足月娩出后排便正常，3例终止妊娠，3例胎儿出生后手术。结肠扩张11例，其中7例胎儿足月娩出后排便正常，1例胎儿终止妊娠，1例新生儿死亡，2例胎儿出生后手术。胎儿小肠和结肠都扩张1例，足月娩出后排便正常。

2.1 十二指肠扩张胎儿的超声表现及新生儿临床预后

16例十二指肠扩张胎儿超声表现均有典型的“双泡征”，扩张的胃泡及十二指肠分别位于腹中线的两侧，中间通过扩张的幽门相通。诊断孕周为22.6～35.4周，平均孕周27.6周，其中羊水过多9例。

9例新生儿全部手术，术后病理学检查结果见表1。

表1 十二指肠扩张的产前超声表现与出生后手术情况

2.2 小肠扩张及结肠扩张胎儿的超声表现及新生儿临床预后

13例小肠扩张胎儿超声表现为胎儿腹部中间有一迂曲扩张的管状无回声，无结肠袋，有时能见到肠蠕动，肠壁回声增强3例，羊水过多3例。11例结肠扩张胎儿超声表现为腹腔周边有一扩张的管状无回声，有结肠袋，位置相对固定，肠壁回声增强5例。新生儿：产前小肠扩张的新生儿，7例（7/13，53.8%）排便良好，3例出生后手术。

手术结果：1例十二指肠膜状闭锁，1例十二指肠狭窄，1例小肠远端闭锁合并肠穿孔。产前结肠扩张的新生儿7例（7/11，63.6%）娩出后排便良好，1例新生儿死亡，2例出生后手术，新生儿手术诊断为结肠膜状闭锁。

2.3 胎儿染色体情况及其合并症与并发症

41例肠管扩张的胎儿中，有13例进行了羊水穿刺检查，发现1例21-三体综合征，1例7号染色体重复及微缺失，孕妇无创DNA检测19例，均为低风险。

41例肠管扩张的胎儿中，3例并发肠穿孔，有腹膜炎表现，7例合并其他结构异常。典型超声表现见图1、2。

图1 典型病例肠管扩张超声声像图

图2 典型病例肠管扩张的合并症超声声像图

3 讨 论

本研究结果显示产前超声诊断十二指肠闭锁或梗阻的灵敏度较高，但小肠及结肠扩张可能为肠闭锁导致，且约一半是正常胎儿消化系统的一过性表现。

胎儿消化系统畸形是常见的先天性畸形之一，产前超声检查无法直接观察畸形发生的部位及范围，常常表现为闭锁或梗阻上段的肠管扩张及羊水过多。本研究39.0%（16/41）患者胎儿为十二指肠梗阻，其发生可能与肠扭转、肠套叠、血管发育畸形及炎性反应引起肠道血供障碍有关。有学者［3］认为仔细观察“双泡征”胎儿超声图像，有时也能确定梗阻原因，如环状胰腺可以通过观察十二指肠周围高回声进行诊断。Kim等［4］认为十二指肠闭锁的十二指肠扩张程度高和羊水量大的可能性大于其他梗阻原因，包括十二指肠狭窄、十二指肠网及环状胰腺。梗阻部位越高超声表现越早，反之则相反，一般在妊娠24周或26周以后才能诊断，也有研究［5］表明近50%的十二指肠梗阻直到胎儿出生后才能被诊断出来。但是随着医师诊断水平及超声诊断仪分辨率的提高，也有在妊娠24周即可诊断，中孕期诊断小肠闭锁的准确率较低，32周以后复查超声可提高诊断的准确率［6］。

胎儿肠管扩张是一种征象，本研究中十二指肠扩张胎儿出生后未正常排便，新生儿9例全部手术，13例小肠扩张胎儿娩出后排便完全正常7例（占53.8%），11例结肠扩张胎儿娩出后排便正常7例（占63.6%）。这种一过性的胎儿肠管扩张可能与胎儿肠管壁一过性缺血有关［7］，在血供恢复后，扩张的肠管可恢复正常。

31.8 %的十二指肠梗阻或闭塞的胎儿与21-三体相关［8］。本研究16例患者胎儿中1例为21-三体综合征，可能与部分孕妇来医院咨询之前已完成染色体检查且异常者已放弃咨询有关。合并染色体异常者，胎儿临床结局较差，因此建议发现十二指肠梗阻或闭塞者应尽早行染色体检查。胎儿消化道梗阻通常伴羊水增多，梗阻部位高则羊水多出现得早，梗阻部位低不一定会出现羊水过多。因此，胎儿肠管扩张者需要密切观察羊水量。本研究16例胎儿十二指肠扩张患者中有9例羊水过多，13例胎儿小肠扩张患者中3例羊水过多，未发现胎儿结肠扩张患者中羊水增多。3例胎儿有典型的肠管扩张表现的同时伴肠管蠕动明显，2周后复查，2例出现扩张的肠管消失，1例肠管扩张较之前变小，皆出现腹水，因此对那些肠管蠕动明显的肠管扩张胎儿需缩短检查时间，及时观察是否发生宫内肠穿孔。肠穿孔后可出现胎粪性腹膜炎，如不及时干预，有胎粪性腹膜炎的新生儿死亡率高达43.7%～59.6%［9］。本研究中14例新生儿手术后皆状况良好，其中1例合并宫内肠穿孔胎儿出生后手术3次，现健康状况良好。2例手术后病理学检查结果分别为十二指肠膜状闭锁及十二指肠狭窄的新生儿，产前超声没有出现典型的“双泡征”，而是出现胃泡增大、十二指肠及小肠肠管扩张，因此产生误诊。

尽管目前超声仍是筛查及初步诊断胎儿消化道畸形的首选方法，但是产前超声检查无法明确胎儿肠管梗阻部位以及累及的肠管长度。有学者认为磁共振成像能明确胎粪在小肠中的分布情况，从而有助于明确肠管梗阻的部位及程度［10］，因此多学科诊断胎儿肠管扩张能提高准确率，能更好地为临床诊治提供帮助。

综上所述，十二指肠扩张或合并其他异常时预后较小肠或结肠扩张差。部分小肠或结肠扩张可能是正常胎儿一过性表现。