膝关节置换术中局部应用与静脉注射氨甲环酸（TXA）的疗效比较*

苟旭东 彭超

（1.西藏大学医学院；2.西藏自治区人民医院骨科，西藏 拉萨 850000）

膝关节骨性关节炎是骨科几种常见慢性病之一，各种慢性劳损导致的膝关节软骨损伤变性，以及骨关节超负荷运动、关节稳定性下降等所致的骨质增生是其主要发病因素[1]。关节畸形、肿胀、活动受限以及膝关节疼痛等是其主要临床表现。膝内翻、跛行等症状会随着患病时间的延长在部分病人身上出现，使他们的生活质量大打折扣[2]。目前，通过手术将病变膝关节更换为假体是最常见的治疗方式，假体代替病变关节后可有效改善患者的膝关节疼痛、活动受限等症状，使患者的生活质量得到有效改善[3]。但是该手术术后常会导致多种并发症的发生，出血是其最常见的并发症之一。目前已有大量研究指出，在手术过程中为患者关节腔内注射氨甲环酸可以降低患者手术出血量，从而减少多种并发症，促进患者康复[4]。本项目观察了氨甲环酸的不同用药方式对全膝关节置换术者术后出血量的影响，分析报道如下。

1 对象与方法

1.1 观察对象

纳入2016 年12 月至2020 年03 月在我院接受单侧TKA 手术者符合条件参加研究。纳入18～80 岁的患者，诊断标准须符合2007 版《骨关节炎诊治指南》膝关节骨性关节炎的相关内容[5]，且必须为初次进行单侧全膝关节置换术，既往无类似病史。排除标准：（1）存在肾肝功能不全、冠心病、晚期肺病，合并其他系统严重疾病或恶性肿瘤者；（2）有出血倾向、凝血功能障碍者；（3）有血管栓塞史、脑血管疾病或高危风险者；（4）近期曾进行或正在进行类固醇治疗；（5）对TXA过敏者。

在此期间，符合项目观察标准者共计40 例，以随机数字表法进行随机分配，实验组和对照组分别有20 人作为观察对象。根据医学伦理学原则，所有研究对象均知情同意，提前知悉临床研究计划及相关注意事项，项目经医院伦理委员审核通过。

1.2 方法

1.2.1 治疗方法。两组治疗前数据对比（包括性别、年龄、病程、病情严重程度等）无显著差异(P＞0.05)。手术均采用腰硬联合的方式进行麻醉，皆进行单侧全膝关节置换术，假体来源一致，入路均选择通过髌旁内侧。对照组在止血带膨胀前和3小时后接受1.0gTXA（用生理盐水稀释到20mL）静脉注射；5 分钟后关节腔内注入40mL 生理盐水。实验组在止血带膨胀前和3 小时后各静脉注射20mL 生理盐水；在最后止血带释放前5 分钟局部注射2.0gTXA（用生理盐水稀释到40mL）。术后常规放置引流管，并夹闭2h。

1.2.2 观察指标。①失血量：是显性、隐性失血两者之和。显性失血含盖术后总引流量以及术中关节腔注射的40mL 液体，术后敷料上的出血量也包括在内；隐性失血则根据循环血量计算公式计算得出。②术后24h 血浆PAP、PF1+2 和IL-6。③术后30 分钟外周血和伤口血样本中TXA血药浓度。④DVT发生率：术后7 天通过D-二聚体及双下肢静脉血管彩超检查统计，下肢血管造影可作为必要补充。

1.2.3 统计学方法。所有数据通过SPSS22.0 软件进行分析。计量资料以均数χ-±S 标准差表示，采用t 检验，P＞0.05 为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 出血量

实验组不论显性、隐性失血或总失血量都少于对照组，差异具有显著性（P＜0.05），详见表1。

表1 两组患者术后失血情况比较（mL）

2.2 纤溶指标及炎症指标

术前两组PAP、PF1+2 以及IL-6 等三项指标的检验值相当（P＞0.05）。实验组PAP 治疗前与治疗后对比无显著性差异，对照组PAP 治疗前与治疗后对比差异有统计学意义，两组治疗前与治疗后PF1+2 及IL-6两项指标对比均具有统计学差异。实验组术后PAP、PF1+2、IL-6 均低于对照组，两组术后PAP、PF1+2 对比有意义，提示实验组降纤溶活性的程度低于对照组，两组治疗后IL-6对比无显著性差异（P＞0.05），即对炎症影响不大。

表2 术后24h两组患者治疗前后指标比较

2.3 术后外周血和伤口血样本TXA血药浓度

术后30 分钟分别采集外周血及伤口血样本检测TXA 血药浓度，实验组外周血为40.39±10.76μg/mL，伤口血为72.10±15.33μg/mL。对照组外周血为49.47±11.08μg/mL，伤口血为50.10±12.37μg/mL。两组外周血、伤口血TXA浓度均存在统计学差异（P＜0.05）。

2.4 平均住院日及术后下肢DVT发生率

实验组平均住院日9.32±2.57d较对照组12.81±1.29d时间短，差异具有统计学意义（P＜0.05）。术后7 天两组均未出现DVT 病例，D-二聚体、双下肢静脉血管彩超检查提示两组DVT风险相当（P＞0.05）。

3 讨论

纤溶酶的主要功效体现在降纤抗凝及溶解血栓两方面。PAP 的产生会导致纤溶酶生物活性灭活，纤溶活性降低。TXA 属于抗纤溶性药物质疑，静脉和局部注射两种应用方式都能不同程度的增高PAP，使纤溶活性下降。有研究显示，在创伤及手术中加强抗凝治疗对防止高纤溶状态和减少术后出血有重要意义，但术前较低的纤溶水平可能使手术患者术后具有更高的深静脉血栓形成(DVT)发病率［6］。PF1+2 是凝血酶原被赋予活性时分离出来的多肽片段，相对而言它的代谢的半衰期偏长［7-8］，因为其多在血栓早期出现，所以对早期血栓的诊断具有指向性。本次研究中关节腔内局部注射氨甲环酸组术后PAP、PF1+2 均低于静脉注射组，提示局部应用氨甲环酸纤溶活性更高、血栓风险更低，但出血量更少，这应该和局部TXA 血药浓度更高有关。IL-6是早期炎症感染的指标之一，Berbari等［9］曾经对3909例全髋、全膝关节置换术进行过Meta 分析，对IL-6 炎症指标在全髋、全膝关节置换术后感染诊断的准确性进行了评估，结果发现IL-6的敏感性为97%，本次临床观察中两组治疗前后IL-6差别无明显差异，表明局部或静脉应用TXA与术后感染无明显相关性。

综上所述，在局部使用TXA，与静脉注射TXA 相比，在炎症反应方面没有显著差异；关节腔注射TXA的患者总失血量更少、住院时间更短，而且也不会增加血栓的风险，值得临床推广。