四阶梯式早期康复活动方案应用于急性心力衰竭代偿期患者中的护理效果

肖碧云

(福建医科大学附属漳州市医院 心内科，福建 漳州，363000)

急性心力衰竭(AHF)具有病死率高的特点，患者有呼吸困难、乏力等表现[1]。AHF患者经治疗后病情进入代偿期，在此阶段进行运动康复训练可促进其心功能的恢复。常规的康复方案未根据患者在康复过程中的心功能等级变化给予对应的护理，灵活性较差，对患者心肺功能的恢复有一定局限性[2]。四阶梯式早期康复活动方案(简称“四阶康复方案”)通过增加心功能的评估频率和康复活动内容，以及根据患者的病情调整其训练内容，可有效促进AHF代偿期患者心肺功能的恢复[3]。本研究将四阶康复方案应用于AHF代偿期患者中，取得较好的效果，现报告如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

本研究按照福建医科大学附属漳州市医院医学伦理委员会的相关规范开展，选取福建医科大学附属漳州市医院2019年3月至2020年9月收治的112例AHF代偿期患者作为研究对象。纳入标准：① 符合AHF的诊断[4]，且处于代偿期；② 心功能分级为Ⅱ～Ⅳ级；③ 意识清醒、语言表达能力正常。排除标准：① 因其他原因导致不能下床活动；② 合并严重的肺部疾病；③ 病情由代偿期发展为失代偿期。将所有患者按随机数字表法分为对照组和观察组，各56例。2组间一般资料的差异均无统计学意义(P均>0.05)，见表1。

表1 2组一般资料比较

1.2 方法

1.2.1 常规活动方案 对照组患者接受常规活动方案，干预至出院。心功能Ⅳ级患者卧床活动肩部和肘部等，每次5 min，2次/d；心功能Ⅲ级患者可坐在床边进行活动，每次10 min，3次/d；心功能Ⅱ级患者在室内进行步行训练，每次10 min，2次/d。

1.2.2 四阶康复方案 观察组患者接受四阶康复方案，干预至出院。

1.2.2.1 成立研究小组 2名具有中级职称以上的心内科医师、2名护理经验超过5年的护士，以及康复治疗师、呼吸治疗师、心内科重症监护室(CCU)护士长各1名组成研究小组，护士长作为组长，负责整个研究过程中的护理质量控制。

1.2.2.2 活动方案制定 小组成员整理关于AHF代偿期康复训练相关的资料，结合患者的需求，确定其早期康复活动的初步方案，该方案由心内科专家审核、修改后实施。

1.2.2.3 干预方案实施 ① 第一阶段：心功能Ⅳ级患者在病床上活动，包括坐立、踝泵运动，活动总时长为20 min左右。② 第二阶段：心功能Ⅲ级患者由责任护士协助坐在床边，脚触地，做10～20次的徒手扩胸运动和呼吸训练。锻炼3 d后，评估患者是否可进入第三阶段，如无法进入第三阶段则继续第二阶段的锻炼。③ 第三阶段：心功能Ⅱ～Ⅲ级患者在病房内活动，可在病床边站立，并活动上肢、腰部、下肢，总活动时间为20 min左右。④ 第四阶段：心功能Ⅱ级患者在床旁步行、做抗阻力训练，总活动时间为30 min左右。任何活动均需在护士的监督下进行。

1.2.2.4 活动终止标准 患者在活动期间出现异常表现则需停止活动，待医师和康复医师评估后，方可继续活动。异常表现包括：心率超过100次/min、心率加快超过25%、收缩压升高超过10 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)、舒张压降低超过 20 mmHg、出现心律失常、胸痛、憋气、跌倒和眩晕等。

1.3 观察指标

1.3.1 心肺功能恢复情况 于入院时、干预7 d后和出院时，通过6分钟步行试验(6MWT)[5]，心脏三维彩超测定左室射血分数(LVEF)、左心室质量指数(LVMI)，以及肺功能测定仪测定第1秒用力呼气量(FEV1)，评价2组患者的心肺功能恢复情况。

1.3.2 生活质量 于入院时、干预7 d后和出院时，采用明尼苏达心力衰竭生活质量调查表(MLHFQ)[6]评价2组患者的生活质量。MLHFQ总分为105分，得分越低表示生活质量越优。

1.3.3 不良事件 记录2组患者住院期间死亡、肺部感染、恶性心律失常的发生情况。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 2组心肺功能的恢复情况比较

入院时，2组间6MWT距离、LVEF、LVMI、FEV1的差异均无统计学意义(P均>0.05)。干预7 d 后，2组的6MWT距离、LVEF、FEV1均较同组入院时增加，LVMI均较同组入院时降低，差异均有统计学意义(P均<0.05)。2组出院时的6MWT距离、LVEF、FEV1均较同组干预7 d后增加，LVMI均较同组干预7 d后降低，且观察组在上述时间点的6MWT距离均长于对照组，LVEF、FEV1均高于对照组，LVMI均低于对照组，差异均有统计学意义(P均<0.05)，见表2。

表2 2组6MWT距离、LVEF、LVMI、FEV1比较

2.3 2组生活质量比较

2组在入院时的MLHFQ评分经比较无统计学差异(P>0.05)。干预7 d后，2组的MLHFQ评分均较同组入院时下降(P均<0.05)；出院时，2组的MLHFQ评分均较同组干预7 d后下降(P均<0.05)；与对照组相比，观察组在干预7 d后和出院时的MLHFQ评分均降低(P均<0.05)，见表3。

表3 2组MLHFQ评分比较分)

2.4 2组不良事件比较

相比于对照组，观察组的不良事件总发生率较低，差异有统计学意义(P<0.05)，见表4。

表4 2组不良事件比较

3 讨论

AHF代偿期患者需长期卧床休养，肢体功能和活动耐力逐渐下降，生活质量也会随之降低[7]。《中国心力衰竭诊断和治疗指南》[8]建议，患者可在专业的指导下进行运动康复来改善其生活质量。常规康复活动方案是基于患者的心功能等级制订的，活动内容及形式较为单一，护理效果欠佳。四阶康复方案是在常规康复活动方案的基础上进行改进，将康复训练分为4个阶段，可提升AHF代偿期患者心肺功能的康复效果，改善其生活质量。

本研究选用4个指标评估2组患者的心肺功能恢复情况，6MWT可用于评价患者的心功能状态和预测其生存率，LVEF从容积的角度反映心室射血功能，LVMI用于定量判断心肌纤维化程度，FEV1用于评价患者的肺功能[9-10]。本研究结果显示，与同期对照组相比，观察组出院时、干预7 d后的6MWT距离均较长(P均<0.05)，LVEF、FEV1均较高(P均<0.05)，LVMI均较低(P均<0.05)，且观察组住院期间的不良事件总发生率低于对照组(P<0.05)。说明四阶康复方案有助于加快AHF代偿期患者心肺功能的恢复，减少住院期间不良事件的发生。究其原因，四阶康复方案是从早期的病床活动逐渐过渡至床边坐立或小范围活动，其中扩胸运动和呼吸训练可避免血液淤积，降低心脏负荷，减轻肺水肿[11]。此外，从局部活动过渡到全身运动，并逐渐增加运动量和运动强度，如抗阻力训练、爬楼梯训练等有氧运动可增加氧的利用率，并增强呼吸肌力量和改善心肌灌注，从而增加患者的活动耐力。有氧运动也可减轻氧化应激反应，改善血管内皮功能，降低心肌纤维化程度和有害物质在血管壁的沉积，继而减少心肌损伤，减少不良事件的发生。既往有研究[12]发现，运动康复疗法可改善老年慢性心力衰竭患者的心功能和生命质量。本研究将运动康复方案分为4个阶段应用在患者中，结果显示，观察组出院时、干预7 d后的MLHFQ评分均低于对照组(P均<0.05)，说明四阶康复方案可改善AHF代偿期患者的生活质量。经分析认为，在四阶康复方案第一、二阶段进行的踝泵运动和扩胸运动，可促进静脉血回流，有助于增加肺部组织弹性，舒张心肺血管；第三阶段在病房内小范围步行或进行徒手力量训练，可恢复四肢的活动能力，增加患者骨骼肌血流；第四阶段进行的抗阻运动、有氧运动可增加机体摄氧量和心肌有氧代谢能力，有助于改善患者血管的舒张功能，进而提高血氧储备和改善心肌功能。同时增加骨骼肌对氧的利用，可改善肌肉力量，进而增加运动耐力，促进患者心肺功能的康复，减少呼吸困难、乏力等疾病症状，进而其提高日常的活动能力和生活质量。

综上所述，AHF代偿期患者接受四阶康复方案，可促进其心肺功能的恢复，降低其不良事件的发生风险，提高其生活质量。