浅析人工全膝关节置换在膝关节外翻畸形治疗中的应用效果

黄波，姚志杰

（北京市昌平区医院 骨科，北京 102200）

0 引言

膝关节外翻畸形是一种类风湿性关节炎、骨性关节炎以及色素沉着绒毛结节性滑膜炎等疾病晚期常见的并发症[1]。病人临床表现有关节疼痛、下肢肌肉渐萎缩、肌力逐渐减退以及步态不稳等，对病人的生命质量及生活质量都会带来极大的不利影响。人工全膝关节置换术是一种临床治疗膝关节外翻畸形的主要技术，可以大大改善病人的病情，提高其生存质量。但该治疗技术操作的难度比较大，特别是对于外翻畸形超过20°的病人，在治疗后出现股骨外髁发育不良、髌骨轨迹不正、膝关节外侧发生骨缺损等的可能性更高，所以该治疗方式对医生技术要求十分高，特别是截骨与软组织的平衡上，当前国内外对截骨和软组织的平衡技术没有形成统一的规范，所以需要谨慎治疗[2]。对此，本文旨在探究人工膝关节置换治疗膝关节外翻畸形中的临床应用效果，以我院收治的50例膝关节外翻畸形病人为研究的对象，具体如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料。选择我院2016年6月至2019年6月收治的50例膝关节外翻畸形病人为对象，其中，男23例，女27例；年龄52～78岁，平均（63.15±2.17）岁；病程2～28年，平均（11.02±2.67）年；单膝发病42例，双膝发病8例；骨性关节炎14例，类风湿性关节炎28例，色素沉着绒毛结节性滑膜炎8例；外翻角度小于20°的有25例，20°～30°的有21例，大于30°的有4例。术前患者膝关节活动的范围平均为（70.13±2.38）°，HSS评分平均为（40.13±3.31）分。纳入标准为：①所有病人外翻角大于10°；②经保守治疗后无效；③首次进行全膝关节置换术；④有完整的影像学资料；⑤术后可以按要求及时回院复诊和配合随访。排除标准：①合并夏科关节者；②伴有恶性肿瘤或者合并有中枢系统、循环系统等严重疾病者；③临床资料不全者。

1.2 方法。在进行手术之前对病人实施负重位膝正侧和下肢全长以及髌骨轴位等X线检查，对病人膝关节的外翻程度有一定了解后对其病情加以评估。在全麻或者是连续硬膜外麻醉之后，取病人仰卧位，取膝关节正前中位为切口，将皮肤以及皮下组织切开之后，从髌骨旁内侧入路，适当松解髌韧带的胫骨结节，并适当截取或者切除髌骨周边骨赘、髌骨外缘和筋膜组织，以达到修整髌骨的效果，一般情况下髌骨不需要置换。根据病人膝关节的外翻程度，在髓腔内做好定位，做股骨髁截骨处理，一般股骨髁截骨需要保留5°的外翻角，在股骨前后髁截骨时，基线点为Whiteside线。股骨平台截骨点选择胫骨平台内侧最低点，后倾角度保留3°。同时将增生的骨赘、后交叉韧带的残端以及半月板切除，对股骨髁后的骨赘与骨籽进行清理，适当松解后关节囊。根据病人需置换的膝关节进行试模，测试伸直位与屈曲位膝关节的稳定性及韧带复合体的紧张度，选择Pie crusting technique软组织松解法给软组织进行松解处理，检查假体的各项活动功能是否正常，最后缝合关节囊，结束手术。手术后常规给予抗凝、抗感染以及相关并发症对症处理，其中，术后12 h给予利伐沙班抗凝处理至手术后2周，术后48 h预防性使用抗生素，根据病人炎症及手术切口情况适当调整应用时间及用量；术后放置引流管24～48 h，按照引流量情况进行及时拔除。待病人麻醉苏醒之后嘱咐其进行踝泵锻炼以促进其血液循环，指导进行康复训练，对下肢深静脉血栓有显著的预防作用。术后2～3周拆线，出院之后嘱咐病人分别在1个月、3个月、6个月到院复查，之后每年至少复查1次，以追踪疾病康复情况。

1.3 疗效观察。对比置换术前后病人膝关节活动的范围、股胫角角度以及HSS评分情况。其中，HSS评分以100分为满分，包含疼痛30分、活动功能22分、关节活动度18分、肌力10分、稳定性10分、屈曲畸形10分，若关节伸直明显受限或需要借助拐杖等工具行走需适当减分。

1.4 统计学分析。选择SPSS 21.0软件对该研究所得的数据加以处理，计量资料（）用t检验，数据对比差异以P＜0.05表示有统计学意义。

2 结果

治疗后，随访12个月，本组所有病人出院时膝关节屈曲度大于90度，伸直时则为0°，且病人出院后护理人员对其进行1～3年随访，发现所有病人膝关节活动的范围均逐渐好转，矫正状态也较为理想，无髌骨轨迹不良和感染等不良事件发生。对病人置换前后膝关节活动的范围、股胫角和HSS评分进行对比，发现差异存在统计学意义（P＜0.05），详见表1。

3 讨论

膝关节作为人体中最大且最复杂的关节结构，也是支撑人类行走的关键，一旦患病，对病人的正常行走及工作生活都可带来严重影响。膝关节外翻畸形的病理特点包含有股骨胫骨旋转畸形、髌骨脱位、股骨胫骨外髁缺损、外侧韧带与关节囊痉挛、内侧韧带与关节囊松弛等[3]。现阶段，对于膝关节外翻畸形临床以人工全膝关节置换术治疗为主，而选择手术的入路方式、股骨胫骨的截骨点、软组织的平衡重建等都是开展人工全膝关节置换术的难点所在，且当前尚未有统一的处理方式及程度。

表1 置换前后病人各项指标情况对比（）

表1 置换前后病人各项指标情况对比（）

时间 例数 膝关节活动的范围（°）股胫角（°）HSS评分（分）置换前 50 70.13±2.38 16.89±3.10 40.13±3.31置换后 50 110.41±15.04 6.18±1.57 89.16±5.82

在手术开展前取负重位双膝正面中点、下肢全长和髌骨轴位进行X线检查，对骨胫角进行测量，评估外翻畸形的程度、膝关节的活动范围和内侧韧带的松弛程度等，均能为手术的顺利开展提供有用参考[4]。其中，选择膝关节的正中切口和髌骨旁内侧作为手术入路点，可以使手术操作更加容易，且暴露效果也更好。该研究对髌骨轴位的骨赘进行切除，并松解髌骨外侧的软组织，可以显著减少髌骨外侧的血运破坏，预防髌骨坏死。截骨作为手术过程一个至关重要的环节，对手术是否能够取得成功有着直接的影响，当前临床对股骨截骨与胫骨截骨两者先行问题尚无统一定论。本文根据病人膝关节外翻的程度，在髓腔内定位采取股骨髁处截骨的方法，保留外翻角5°，选择Whiteside线作为前后股骨髁处的截骨基线，通过髁上轴线与Whiteside线AP轴线来明确股骨远端截骨的方向[5]。软组织平衡的重建也是人工全膝关节的关键，该研究根据对紧张处进行松解的原则，采取Pie crusting technique软组织松解法，发现效果良好。膝关节假体可以分成表面置换系统与可旋转膝关节系统这两种，但对膝关节外翻畸形治疗选择何种假体也没有统一的定论，建议对股胫角小于20°者采用表面膝假体，20°～30°者采用表面膝假体与胫骨延长杆或者表面膝假体与下肢肢具，大于30°者选用LCCK假体或者普通铰链型假体[6]。

该研究选择我院收治的50例膝关节外翻畸形病人为例，所有病人均接受了人工膝关节置换治疗，对比置换前后膝关节活动的范围、股胫角和HSS评分情况，发现置换后病人膝关节活动的范围明显扩大，股胫角明显缩小，HSS评分显著提高，从数据上看，两者对比存在明显的统计学差异（P＜0.05）。由此可见，人工膝关节置换在膝关节外翻畸形临床治疗中所取得的效果比较理想，不进能够加快康复，还可提高病人认可度，值得临床加以推广。