根据NT-proBNP水平判断急性左心衰竭利尿剂降阶梯治疗的价值分析

杨兴国

（宣恩县民族医院 心衰中心，湖北 恩施 445500）

0 引言

心力衰竭（heart failure）简称心衰，是指由于心脏的收缩功能和（或）舒张功能发生障碍，不能将静脉回心血量充分排出心脏，导致静脉系统血液淤积，动脉系统血液灌注不足，从而引起心脏循环障碍症候群，此种障碍症候群集中表现为肺淤血、腔静脉淤血。心力衰竭并不是一个独立的疾病，而是心脏疾病发展的终末阶段。其中绝大多数的心力衰竭都是以左心衰竭开始的，即首先表现为肺循环淤血。临床上以肺水肿和外周血流灌注不足为主要表现，左房压力升高，心输出量下降为主要原因。对于急性左心衰竭（ALVF）的水钠潴留患者，利尿剂是唯一能够充分控制心衰液体潴留的药物，能有效缓解心衰症状，更快地减轻呼吸困难及水肿，是心衰标准治疗中必不可少的组成部分。但是在临床工作中，经常会遇到ALVF的病人出现利尿抵抗现象。急慢性心衰患者在增加利尿剂用量时，水和钠的滞留量不能完全控制。虽然近年来心力衰竭的治疗有所进展，但仍然离不开利尿剂的作用。因此，ALVF患者如何合理使用利尿剂非常重要。N端 B型利钠肽（NT-proBNP）不仅能反映左心室收缩功能不全，还能反映左心室舒张功能、瓣膜功能和右心功能不全[1]。ProBNP是由心肌细胞合成的一种主要在心室内表达的天然生物活性激素，也可见于脑。当左室功能不全时，由于心肌扩张，快速合成并释放到血液中，这有助于调节心脏功能。本研究目的是探讨NT-proBNP水平在判断左心衰患者降阶治疗中的价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料。本研究选取我院2017年1月至2020年1月收治的100例ALVF患者作为本次研究入组对象，按照随机数字表法分成两组：研究组和对照组各50例。其中研究组男34例，女16例，患者年龄为53～78岁，平均（64.81±6.24）岁，心功能NYHA分级为III级的患者有30例，IV级有20例。对照组男37例，女13例，患者年龄为51～74岁，平均（64.66±6.22）岁。心功能NYHA分级为III级的患者有28例，IV级有22例。本次研究的两组间数据比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法。所有患者常规进行利尿、强心及扩血管等治疗，其中，利尿治疗选择的药物是静脉推注20 mg呋塞米注射液和口服20 mg螺内酯片。对照组根据D-二聚体水平判断ALVF利尿剂降阶治疗，在D-二聚体水平高于正常值的情况下进行利尿剂降阶治疗。研究组根据NT-proBNP水平判断是否进行ALVF利尿剂降阶治疗，在NT-proBNP水平和治疗前比较降低30%的情况下使用利尿剂降阶进行治疗。

1.3 观察指标及疗效标准。观察两组住院时间；对比两组肺水肿治疗效果；不良反应。显效：肺水肿完全消失，经胸部CT或者X线显示肺部情况良好，临床相关症状消失；有效：肺水肿缓解，经胸部CT或者X线显示肺部肿胀情况减轻，临床相关症状改善；无效：达不到以上的标准[2]。有效率=（显效+有效）/总数x100%。

2 结果

2.1 两组住院时间对比。研究组住院时间短于对照组（P＜0.05），如表1。

表1 两组住院时间对比（ ，d）

表1 两组住院时间对比（ ，d）

组别 n 住院时间研究组 50 11.21±2.11对照组 50 14.21±4.25 t-8.445 P-＜0.05

2.2 两组治疗效果对比。研究组治疗有效率98.00%高于对照组72.00%（P＜0.05），如表2。

表2 两组治疗效果对比[n（%）]

2.3 两组不良反应比较。研究组不良反应低于对照组，（P＜0.05）。研究组有2例不良反应，发生率是4.00%，对照组有10例不良反应，发生率是20.00%。

3 讨论

可导致左室收缩舒张功能障碍或左室前后负荷压力升高的各种因素，可使心脏输出量在短时间内急剧下降，也可使肺静脉及肺毛细血管压力突然显著升高。当肺毛细血管渗透压超过4.8 kPa（36 mmHg）时，毛细血管会向肺间质和肺泡渗出大量浆液，从而导致急性肺水肿。当左室输出量严重下降时，可引起心源性休克、心脏骤停、昏迷甚至死亡。常见原因：急性心肌收缩乏力、急性心室舒张受限、急性心肌体积负荷增加、急性心压负荷增加。根据心脏排泄功能的程度、速度、持续时间及代偿功能的不同，可分为ALVF。其主要表现为急性肺水肿，如烦躁、气短、严重哮喘、脸色苍白、嘴唇及手指发紫、冷汗、烦躁、恐惧及垂死挣扎、咳嗽、或从口鼻大量涌出粉红泡沫状的血痰，甚至咯血。伴有急性心衰症状和体征的急性失代偿性心衰，是一种轻症，不符合急性肺水肿标准[3-4]。

与其他治疗心衰的药物相比，利尿剂可以更快地缓解心衰症状，使水肿和充血症状在数小时或数天内消失；其次，它还可以完全控制心衰患者的液潴留现象；最后，它是其他药物成功治疗心衰的关键因素之一。因此，利尿剂对心衰患者具有不可替代的作用[5-6]。

此外，NT-proBNP还能调节心肾功能，调节血量和动脉压，控制水钠潴留，并能抑制交感神经过度兴奋。应用NT-proBNP对心衰患者进行检查，临床上已有学者认为，这种检查方法可以了解患者的左室大小和左室射血分数，NT-proBNP无生物活性，半衰期长，易于检测，是临床判断心衰的标准。应用NT-proBNP治疗结节，选择合适的利尿剂降糖药，对减轻肺水肿程度、降低不良反应发生率具有重要意义。

双聚体是检测纤维蛋白形成和交联稳定性的一个重要指标。当血中检测到D-二聚体时，可以显示出血浓度和凝块[8]。以D-二聚体为标准时，使用利尿剂导致血容量降低，从而增加了利尿剂治疗的副作用。

研究组根据D-二聚体水平判断左心衰患者降阶治疗效果，研究组根据NT-proBNP水平判断左心衰患者降阶治疗效果，对比两组肺水肿缓解情况、住院时间及不良反应发生率。研究组住院时间较对照组短（P＜0.05）；有效率98.00%；72.00%（P＜0.05）。副作用（P＜0.05）较对照组显著降低。

综上所述，NT-proBNP在ALVF利尿剂降阶治疗中有较高的应用价值，当NT-proBNP比治疗前降低30%时，可采用利尿剂降阶治疗，以获得较好的预后，减少副作用，减轻肺水肿，缩短住院时间。