低剂量利伐沙班联合阿司匹林对老年非瓣膜性心房颤动患者凝血功能及MPs促凝活性的影响

刘文娟，张爱婷，邢莉娟，陈书佩，郑瑞玲

(中牟县中医院a.药剂科；b.心血管科， 河南 中牟 451450)

心房颤动常见于老年患者，是一种快速、无规则的心房电活动，可导致心率失常，主要表现为心房内附壁血栓形成、心功能下降及心室率不规则[1]。临床上根据患者情况将心房颤动分为瓣膜性和非瓣膜。非瓣膜性房颤是指没有风湿病、二尖瓣狭窄、二尖瓣修复情况下发生的房颤，其中，在老年人中发生率为7 %左右。老年人心血管逐渐退化，抗凝与促凝功能下降，心房无规律震颤容易导致心房附壁血栓形成和脱落，从而导致心房颤动发生，临床上通常使用抗凝药物治疗。华法林可以阻止维生素K在肝脏内合成凝血因子，因而有抗凝作用，但华法林治疗心房颤动受食物影响大，需要多次监测凝血指标，而受到限制。利伐沙班可以抑制凝血酶生成，抑制部分凝血作用，达到抗凝作用；阿司匹林可以通过抑制血小板聚集，达到抗凝效果[2]。基于此，笔者探讨低剂量利伐沙班联合阿司匹林治疗老年非瓣膜性心房颤动的作用效果。

1 资料与方法

1.1 一 般资料

选取2018年6月至2020年6月中牟县中医院诊治的155例老年非瓣膜性心房颤动患者作为研究对象，随机分为两组。对照组77例，男37例，女40例；年龄65.0～75.0岁，平均(70.4±2.2)岁；病程2.0～3.0年，平均(2.5±0.3)年；初发房颤患者24例，阵发性房颤26例，持续性房颤21例，永久性房颤6例。观察组78例，男38例，女40例；年龄64.0～73.0岁，平均(70.3±2.6)岁；病程2.0～3.0 年，平均(2.4±0.3)年；初发房颤26例，阵发性房颤26例，持续性房颤24例，永久性房颤2例。两组的性别、年龄、病程等一般资料差异，无统计学意义(P>0.05)。

纳入标准：①符合2016年《老年人非瓣膜性心房颤动诊治中国专家建议》[3]中制定的标准；②患者签署知情同意书；③未接受过利伐沙班、阿司匹林及其他药物治疗。

排除标准：①伴有其他疾病；②对所研究药物过敏；③促凝与抗凝障碍；④继发性非瓣膜性心房颤动。

1.2 方法

对照组口服华法林钠片(上海上药信谊药厂有限公司)抗凝治疗1～3 d，3～4 mg/d，然后，改用2.5～5.0 mg/d。观察组口服小剂量利伐沙班片(拜耳医药保健有限公司)10 mg，1次/d；阿司匹林肠溶片(江苏平光制药有限公司)1次/d，25～75 mg/次，饭后用温水服用。两组各治疗2个月。

1.3 观察指标

①不良事件：再次入院；血栓栓塞；新发缺血性脑卒中；出血及死亡。②凝血功能：凝血酶原时间(PT)、活化部分凝血活酶时间(APTT)，采用普利生C2000-A全自动血凝分析仪(北京赛科希德科技有限公司，型号：SF-800)分析。③血小板计数：采用DxFLEX流式细胞仪[贝克曼库尔特商贸(中国)有限公司，型号：CytoFLEX]检测。④MPs促凝活性：总MPs及PMPs的促凝活性，采用DxFLEX流式细胞仪检测。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 不良事件

观察组的临床不良事件总发生率2.6%，低于对照组15.6%，差异有统计学意义(χ2=7.1143，P<0.05)。见表1。

表1 两组不良事件比较(n，%)

2.2 凝血功能

治疗后，两组PT、APTT水平较治疗前高，血小板计数较治疗前低，且观察组的PT、APTT水平高于对照组，血小板计数低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组凝血功能指标比较

2.3 促凝活性

治疗后，两组总MPs及PMPs的促凝活性较治疗前低，且观察组的促凝活性低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 两组MPs的促凝活性比较

3 讨论

房颤是一种快速性心律失常，是临床上比较常见的疾病，可以导致血栓栓塞，引发患者休克、致残。其中非瓣膜性房颤是主要类型，发生率高。流行病学显示，我国非瓣膜房颤占心血管住院患者的比例日益升高，且随年龄的增长患病风险增高[4]。目前，非瓣膜房颤发病原因尚未明确，非瓣膜房颤患者血流动力学异常，血液处于高凝状态，极易形成血栓，即非瓣膜房颤是凝血与纤溶系统失衡的表现[5]。临床上通常用抗凝来治疗非瓣膜房颤，华法林不仅抑制维生素K在肝脏中合成凝血因子，还能作用于纤溶系统，清除血栓，达到抗凝作用。但由于用药过程需要监测国际标准化比值(INR)，并还受食物影响，另外，易发生抗凝不足与抗凝过度引起出血等一系列事情发生，临床上需要寻找一种更安全有效的抗凝药物。利伐沙班和阿司匹林都属于抗凝药物，可通过阻止凝血因子中Ⅱa因子和Ⅹa因子发挥抗凝作用。本研究发现，观察组总不良反应发生率低于对照组。说明利伐沙班联合阿司匹林可以减少血栓栓塞、出血和新发缺血性脑卒中等并发症。华法林抗凝难把握，不仅会造成血栓栓塞，还会引起患者体循环栓塞和出血现象[6]。利伐沙班可抑制凝血系统，降低凝血酶的活性[7]，阿司匹林可溶解血栓栓塞[8]，故联合用药可降低并发症发生的风险。

凝血功能指标反映了患者机体内的凝血状况和用药后血栓的消除情况。其中PT属于外源性凝血，主要监测凝血功能中的凝血酶原时间，如果凝血酶原时间延长，则显示外源性凝血途径发生障碍；APTT属于内源性凝血，主要监测血液凝固所需要的时间，可以作为凝血系统的筛查指标；血小板计数可以作为临床上止血与血栓等疾病的诊断指标。APTT降低会导致机体内的血液凝固，形成血栓[9]。本研究结果显示，治疗后两组患者的PT、APTT延长，血小板下降，且观察组的PT、APTT长于对照组，血小板数低于对照组。说明利伐沙班联合阿司匹林能延长内源性凝血和外源性凝血时间，降低血小板的含量，防止血栓栓塞。小剂量利伐沙班代谢快，受食物和药物干扰少，抑制凝血酶的级联放大反应，保持凝血功能处在凝血与出血的平衡，延长内源性凝血和外源性凝血的时间[10]。所以利伐沙班和阿司匹林联合用药的效果好。

患者MPs促凝活性指标的变化与患者的康复密切相关，其中PMPs是血小板被激活后以出芽的方式形成的血小板颗粒，能反映血小板参与凝血的功能；总MPs是细胞死亡后从细胞表面膜释放出来的，在促凝、促血栓等方面起重要作用[11]。本研究发现，总MPs及PMPs的促凝活性低于治疗前，且观察组的促凝活性低于对照组。说明利伐沙班联合阿司匹林可以降低总MPs及PMPs的促凝活性，抑制血栓的形成。

综上所述，利伐沙班和阿司匹林联合治疗非瓣膜性心房颤动患者的效果好，安全性高。