CBCT在义齿修复后颞下颌关节疾病诊治中的应用

杜艳锋 郭 强 董文博 张 晶

临床工作中，常遇到无牙颌患者经义齿修复后出现TMD。以往多应用X线平片进行研究，但其具有在检查时无法准确掌握投照角度，且存在分辨率低、放大失真、结构影像易重叠等缺点[1，2]。CBCT具有可三维成像、图像分辨率高、伪影少、辐射剂量低、数据采集速度快、价格低廉等优势。且其图像精度高，可以1:1的比例清晰呈现被投照物，方便临床对被投照物实际大小的测量[3]。本研究利用CBCT观察经义齿修复后出现TMD患者的关节间隙和髁突改变，据此调整义齿，重新确定垂直关系，重建咬合。

资料和方法

1.资料：本院2018年5月～2019年5月接收的20例义齿修复后出现TMD患者，纳入标准：①符合张震康等制定的有关TMD的诊断标准[4]，且垂直距离减低患者；②年龄50～70岁；③患者均同意参与本次研究并在知情同意书签字。排除标准：①合并脏器功能严重病变；②精神异常、语言沟通障碍；③不配合调查。一般信息：20例患者中男12例，女8例；年龄51～70岁，平均（60.14±6.47）岁；失牙时间4～18年，平均（11.34±3.51）年；义齿配戴时间4～16年，平均（10.26±2.39）年。

2.选用芬兰Planmeca Promax 3D MaxCBCT，扫描模式为TMJ，电压110kV，电流5mA，层厚0.25mm，层距0.25mm，曝光时间7s，通过碘化铯非晶硅平板探测器采集数据。光标定位与头颅固定架使患者面部正中矢状面、眶耳平面与水平面分别垂直、平行。

图1 义齿修复前CBCT

图2 义齿修复3个月后CBCT

3.TMJ间隙测量：进行图像三维重建，将髁状突的水平、垂直斜度做矫正，使其长轴和冠状面、轴面均平行。选择经过髁状突外1/3矢状面，应用测量软件对TMJ进行测量。采用线距法测量TMJ前间隙、上间隙、后间隙。上矢状位上以关节窝最高处至髁突最高处的最短距离代表上间隙。经关节窝最高点分别向髁突最前点、最后点做切线，切点至关节窝的最短距离分别是前间隙、后间隙。每例患者左右侧TMJ间隙值均测3次，取平均值。

4.TMJ髁突测量：测量修复前髁突前后径、前斜面宽、后斜面宽、前斜面角、后斜面角、髁突高、水平角。矢状向髁突前点到髁突后点的直线距离为前后径；矢状向髁突最前点、最后点到髁顶点的直线距离分别为前斜面宽度、后斜面宽；矢状向髁突前斜面、后斜面与髁突前后径所形成的夹角分别为前斜面角、后斜面角；矢状向髁最高点到下颌切迹最低点水平线垂足为髁突高；内外径连线与头颅正中矢状面所形成的夹角为水平角。

5.治疗方法：患者端坐在牙科椅上，身心处于放松状态，头部保持直立，下颌处于生理休息状态，用Boley氏改良垂直距离尺测量鼻底—颏底距离，测3次，得出息止颌位时的垂直距离，其减去息止颌间隙即得到咬合垂直距离恢复值。分别制作出垂直距离分别为2mm、4mm、6mm的3副义齿，由患者自行挑选出感觉较舒适的1副义齿进行佩戴。分别将佩戴义齿垂直距离为2mm、4mm、6mm的患者纳入A组、B组和C组。应用CBCT记录下患者佩戴新义齿3个月后的TMJ间隙值。

结 果

TMJ间隙值修复前及修复后组内左右侧比较均无显著差异（P＞0.05）；修复后TMJ前间隙值、上间隙值大于修复前（P＜0.05），后间隙小于修复前（P＜0.05），详见表1。

表1 修复前后TMJ间隙值比较（±s，mm）

表1 修复前后TMJ间隙值比较（±s，mm）

项目修复前左侧 右侧 双侧修复后左侧 右侧 双侧修复前左右侧比较t P修复后左右侧比较t P组间比较t P前间隙上间隙后间隙2.31±0.60 2.74±0.56 2.97±0.73 2.46±0.57 2.67±0.41 2.88±0.70 2.39±0.59 2.71±0.49 2.92±0.72 2.98±1.03 3.41±0.97 2.49±1.12 2.91±0.87 3.24±0.89 2.21±0.82 2.95±0.95 3.33±0.93 2.35±0.97 0.232 0.578 0.902 0.818 0.567 0.373 0.811 0.451 0.398 0.423 0.655 0.693 2.239 2.638 2.110 0.031 0.012 0.041

修复前后TMJ髁突比较：TMJ髁突各项测量数据修复前及修复后组内左右侧比较均无显著差异（P＞0.05）；修复后髁突前后径、前斜面宽、后斜面角、髁突高均小于修复前（P＜0.05），水平角大于修复前（P＜0.05），详见表2。

表2 修复前后TMJ髁突比较（±s，mm）

表2 修复前后TMJ髁突比较（±s，mm）

项目修复前左侧 右侧 双侧修复后左侧 右侧 双侧修复前左右侧比较t P修复后左右侧比较t P组间比较t P前后径（mm）前斜面宽（mm）后斜面宽（mm）前斜面角（°）后斜面角（°）髁突高（mm）水平角（°）7.47±1.29 6.39±1.34 4.25±0.88 43.16±8.52 36.02±6.14 16.75±1.87 25.31±5.82 7.51±1.23 6.28±0.97 4.61±1.06 43.76±8.48 36.76±6.13 15.90±2.86 25.20±5.47 7.49±1.26 6.34±1.16 4.43±0.97 43.46±8.50 36.39±6.14 16.33±2.37 25.26±5.65 6.41±0.95 4.13±0.83 4.68±1.35 37.05±10.31 32.12±6.64 14.82±2.80 33.12±9.73 7.06±1.18 4.22±1.14 5.04±1.08 39.61±10.72 31.79±7.55 14.73±2.67 31.26±10.15 6.74±1.07 4.18±0.99 4.86±1.22 38.33±10.52 31.96±7.10 14.378±2.74 32.19±9.94 0.100 0.297 1.169 0.223 0.381 1.112 0.062 0.921 0.768 0.250 0.825 0.705 0.273 0.951 1.919 0.285 0.931 0.770 0.147 0.104 0.592 0.063 0.777 0.358 0.446 0.884 0.918 0.558 2.029 6.334 1.234 1.696 2.111 2.410 2.711 0.049 0.000 0.225 0.098 0.041 0.021 0.010

比较不同恢复垂直距离的TMJ间隙比较：B组TMJ上间隙小于A组、C组（P＜0.05），详见表3。

表3 不同恢复垂直距离的TMJ间隙比较（±s，mm）

表3 不同恢复垂直距离的TMJ间隙比较（±s，mm）

注：与A组、C组比较，*P＜0.05。

恢复垂直距离（mm） TMJ间隙前间隙 上间隙 后间隙A组（n＝6例）B组（n＝10例）C组（n＝4例）2.35±0.61 2.11±0.53 2.61±0.78 2.58±0.47 2.09±0.31*2.74±0.38 2.87±0.76 2.49±0.60 2.61±0.64

讨 论

TMD疾病患者多存在骨质改变，CBCT对TMJ的成像效果优于断层全景摄影[5]。研究发现[6，7]，CBCT对髁突皮层缺损判定的准确性高达87.5%。CBCT除能够对TMD定性诊断外，还可通过对TMJ间隙进行定量测量，了解髁突居关节窝中的位置变化，并对TMJ非骨性结构情况作出一定的反映。

本研究结果显示，TMD髁突有减小趋势。分析其原因为TMD发生并持续发展，将使原来光滑圆润的髁突因骨质吸收而逐渐变成扁平状，高度丢失，前后径也较健康人小[8]。TMD患者髁突双侧水平角（32.19±9.94）°大于修复前的（25.26±5.65）°。秦思思等研究亦发现当髁突外极骨质破坏时水平角明显增大[9]。分析可能的原因是正常关节盘前移位后可使在髁突外极附着的关节盘张力异常，进而会导致髁突外极出现病理性改变，尤其是髁突外极退行性变最为明显，从而可使髁突水平角显著增加[10]。另外，本研究还显示，TMD患者前间隙值、上间隙值增大，后间隙减小，结果与王兰如等研究结果一致[11]。分析其原因与咬合垂直距离降低密切相关。TMJ前、上间隙会随着垂直距离的不断降低而发生改变，髁状突亦发生不对称性变化，表现为髁状突在关节窝内位置靠后移动。而进一步推测义齿修复后出现TMD可能是义齿确定的垂直距离偏低，造成提颌肌群等长收缩，而咀嚼时左右侧咬合力不均匀，而导致TMJ损伤，从而引起TMD[12]。

以往研究显示[13，14]，义齿再修复时的垂直距离恢复值需在6mm内，一般不宜超过5mm。基于此，本研究将咬合垂直距离恢复值设定在0～6mm内，并制作出垂直距离恢复值分别在2mm、4mm、6mm的三副义齿，患者选择垂直距离为4mm义齿的可能性较大。这是因为患者缺牙时间愈长，垂直距离降低愈多，髁突上移距离愈大，故所需恢复的垂直距离愈大，故临床建议义齿的恢复垂直距离最好控制在4mm左右。