控烟是预防肺癌的主要措施——记太原市肺癌病例对照流行病学调查

穆丽娜，苏 佳，俞顺章，牛润桂，韩小友，刘 力，史建平，张作风

1.复旦大学预防医学研究所，上海 200032；2.太原市肿瘤医院医务科，山西 太原 030013；3.太原市疾病预防控制中心公共卫生科，山西 太原 030012；4.加利福尼亚大学洛杉矶分校公共卫生学院，加利福尼亚 洛杉矶 90095

肺癌的发病率在中国恶性肿瘤中高居首位。2015年中国调查显示，肺癌世界人口标化死亡率为35.29/100 000（男性为48.87/100 000，女性为23.52/100 000）［1］。2002年国际癌症研究机构（International Agency for Research on Cancer，IARC）估计，中国男性肺癌的发病率为 42.4/100 000，女性为19.0/100 000，已接近美国发病的水平，美国男性肺癌的发病率为 61.9/100 000，女性为36.1/100 000。但20年间美国肺癌发病率已经明显下降，尤其是男性肺癌的发病率下降了6%，而中国肺癌的发病率仍在上升。为明确肺癌发病率上升的主要危险因素，本研究在肺癌高发区、空气高污染区组织了1次肺癌病例对照研究。

1 资料和方法

1.1 病例来源

此次肺癌流行病学调查是复旦大学预防医学研究所、太原市肿瘤医院、太原市疾病预防控制中心共同完成的成果：太原市肿瘤医院内外科、病理科和流行病学调查室提供病理学诊断结果和数据，太原市疾病预防控制中心负责在全市范围内随机配对选择对照和采样，复旦大学预防医学研究所负责设计、输入资料和统计分析。尤其不容易的是其中调查到吸烟和不吸烟妇女的肺癌 病因。

以太原市肿瘤医院为基础纳入2005年3月—2007年9月新发病例，经患者知情同意，自愿签名后采血5 mL。并按统一表格由经培训护士询问记录其一般情况、疾病史、家族史、职业史、饮茶史、居住取暖、生活饮食、健康状况、吸烟史及饮酒史等。总共调查在太原市居住10年以上的新发肺癌病例396例，根据病理学类型分为：腺癌106例（26.8%），鳞癌92例（23.2%），小细胞癌57例（14.4%），其他类型包括大细胞癌、未分化和未定型肺癌等141例（35.6%）。

1.2 对照选择

由太原市疾病预防控制中心工作人员将太原市18个市区除去病例所在区外，随机选择一区，再随机选择465名年龄相仿（±2岁），与病例同性别，居住本地10年以上，身体健康者为对照，并获取知情同意，自愿签名后采血5 mL。

1.3 主要变量定义

吸烟史指开始第1支烟，1年内吸烟量≥100支或每周至少吸2支烟连续1年以上者为吸烟者。有规律吸烟指每天或每周吸烟量基本固定。戒烟指调查时停止吸烟3个月以上。被动吸烟指不吸烟者1周中有1天以上吸入吸烟者呼出的烟雾至少长达15 min。饮酒指每周1次，持续6个月以上。饮茶指每周至少饮1次，持续6个月以上。饮淡茶指茶叶泡开后，茶叶占杯子容积1/4，饮浓茶指茶叶占杯子1/2，适中指两者之间。

1.4 统计学处理

数据用epidata 3.0输入计算机，个别缺失值用对照组中位数取代。经转换为SAS数据库后，应用SAS软件进行非条件logistic回归计算回归系数和相乘交互回归系数，再转换成比值比（odds ratio，OR）及95%可信区间（95% confidence interval，95% CI）。采用交互作用计算超相加交互（OR11＞OR01+OR10-1）和超相乘交互（OR11＞OR01×OR10）。P＜0.05为差异有统计学意义。

病例与对照组间平衡情况：两组对象平均年龄为（58.08±11.91）岁和（56.14±11.29）岁（P ＞0.0 5）。性别之间差异无统计学意义（P＞0.05）。学历构成差异有统计学意义（P＜0.05），病例组文盲和小学学历较多。两组患者10年前收入差异无统计学意义（P＞0.05）。

2 结果

2.1 吸烟是肺癌主要的危险因素

不同的病理学类型，吸烟与肺癌吸烟者比不吸烟者肺癌危险度高2～6倍（OR=3.75，95% CI：2.39～5.89，表1）。各病理学类型肺癌危险度分析显示，鳞癌及小细胞癌与吸烟的关系密切，两者比值比接近（OR=5.01和5.06，95% CI：2.42～10.37和2.10～12.18），腺癌与吸烟的关联相对较弱（OR=2.73，95% CI：1.42～5.26）。各病理学类型肺癌与吸烟量、吸烟年数、吸烟包/年、吸烟深度之间差异均有统计学意义（P＜0.000 5，表1）。以下主要将鳞癌与小细胞肺癌汇总后的数据进行分析。

表1 不同组织类型，吸烟与不吸烟者肺癌危险度比较分析Tab.1 The risk factors for smoking and non-smoking people suffer from different histological types of lung cancer

2.2 5种室内污染方式与肺癌

中国除主动吸烟外，广泛存在的被动吸烟也是需要注意的一种危害健康的方式，如工作场 所/家庭被动吸烟；家庭使用固体燃料如煤、木柴取暖，使用煎炸、爆炒等易产生油烟的烹饪方式，缺乏通风设备等，室内空气污染因素均可增加肺癌发病的危险度。相反，使用排风装置和非固体燃料烹饪、取暖可能降低肺癌的危险度。如将是否被动吸烟（评分为0，1），是否使用固体燃料（0，1），每周烹饪次数（＜14次为1，＞14次为2），用固体燃料取暖、厨房未使用通风装置（0，1，2）等5项联合打分，然后计算发生肺癌的OR值和95% CI（表2）。结果显示，肺癌危险度随暴露危险分数增加而升高（P=0.000 1）。暴露于5～7个危险因素者（OR=14.58，95% CI：6.92～30.75）。

表2 工作场所被动吸烟、做饭燃料、取暖方式、排风设备使用、烹饪次数的联合作用与危险度Tab.2 The relative risk of passive smoking,using coal or wood for cooking,heating and air conditioning

本研究结果显示，工作和生活中重度被动吸烟、烹饪时不用煤气和电而使用固体燃料、取暖不使用水电暖气、没有排风装置和女性密集烹饪等有关。但由于病例对照数少，交互作用尚不明显（表3）。

表3 工作/生活中被动吸烟、使用固体燃料、水电暖气、排风设备和烹饪次数与肺癌的关系Tab.3 Correlation of passive smoking (divided into working/living period),solid fuel,exhaust equipment,hydro-electric gas and cooking times with lung cancer

仅分析不吸烟的女性3种病理学类型与上述被动吸烟的关系，由于例数较少，仅具参考意义。如鳞癌主要与烹饪时不使用煤气和电有关，小细胞癌与从未使用水电暖气和排风装置有关，腺癌与烹饪时不使用煤气和电，从未使用水电暖气和排风装置以及每周多次烹饪有关。

2.3 饮茶可能降低吸烟引起的危险度

饮茶可能与降低的肺癌风险相关，饮茶在吸烟者中是肺癌的保护因素。饮酒与肺癌的关系仍不明确，相对于不饮酒者，轻度饮酒者肺癌风险降低，差异有统计学意义。吸烟与饮茶的交互作用不大，可能两者仅是相加的作用（表5～6）。

表4 非吸烟女性烹饪燃料、取暖方式、使用排风设备和烹饪次数与肺癌病理学类型的关系Tab.4 Relationship between pathological types of lung cancer and cooking fuel,heating methods,use of exhaust equipment and cooking times of non-smoking women

表5 饮茶和饮酒对肺癌危险度的影响Tab.5 Influence of drinking tea and wine on the risk of lung cancer

表6 吸烟、饮茶与肺癌交互作用Tab.6 The interaction of smoking,drinking tea and lung cancer

2.4 PM2.5

吸烟、空气中PM2.5颗粒与肺癌的关系见表7。≥60岁病例对照研究中可以看出不吸烟组空气中PM2.5颗粒与肺癌未看到明显的联系，但吸烟组PM2.5颗粒与肺癌的联系有关，调整OR在5.29～19.17之间。由于例数较少，交互作用差异无统计学意义（OR=1.80，范围0.40～8.90）。

表7 吸烟、空气中PM2.5颗粒与肺癌的关系(≥60岁)Tab.7 The correlations of smoking,PM2.5 and lung cancer (≥60 year)

2.5 综合分析结果

经logistic回归分析，肺癌各类型与各种因素间关系见表8。分析结果显示，肺癌与吸烟（包/年），被动吸烟（厨房、烹饪、取暖）有关。鳞癌与厨房、烹饪有关，腺癌与被动吸烟（工作场所/家庭、烹饪次数和是否用固体燃料有关。

表8 Logistic回归综合分析结果Tab.8 The combined results of effect logistic regression analysis

3 讨 论

中国肺癌居高不下的原因：①吸烟严重危害人民健康，2002年抽样调查吸烟率男性为66.00%，女性为3.08%［1］，人均吸烟14.8支/d，15岁以上吸烟人数估计为3.5亿，被动吸烟率为52.00%，戒烟还未引起人们的足够重视。② 治理环境污染跟不上经济的发展，2006年环境质量公报显示，中国559个城市空气质量标准达一级占4.3%，二级占58.1%，三级占28.5%，劣三级占9.1%，空气颗粒物三级以下占37.2%［2］，与欧洲城市对比无论颗粒物、SO2均高2～12倍［3］。③人口老龄化加速，1964年与2000年相比，65岁以上人口比例由3.6%增加到7.0%。④ 城镇化增加，居住城镇的居民由1964年总数的18.3%增到2000年的36.4%。因此，中国防治肺癌，除主要加强控烟、戒烟外，还要进行环境治理，改进炉灶和取暖方式，加强通风换气等。

世界卫生组织根据目前发展模式，预计21世纪吸烟将夺走10亿人的生命，死亡数将是20世纪的10倍，每年将造成490万人死亡，到2020年死亡将升至840万。中国每年死于吸烟有关疾病达60～80万，2025年将升至200万。

美国肺癌下降的主要经验［3］：美国肺癌发病和死亡率的下降在男性和女性之间以及各地之间不完全相同，究其原因主要与当地开展控烟的工作有关。男性吸烟率上升始于20世纪初，在20世纪40年代达到高峰。随着控烟效果的提升吸烟率逐步下降。美国加利福尼亚州自1996年后明显下降，各年龄组队列均呈明显下降，但美国中西部和南部不少州如肯塔基州的控烟工作滞后，肺癌死亡率处于美国的高位，直至20世纪90年代后期才逐步下降。女性吸烟率比男性上升晚，仅30～49岁组有所下降，即只在50岁以下控烟较好（图1～2）。

图1 1950—2005年美国不同州肺癌年龄、性别一般标准化死亡率Fig.1 The standardized mortality of lung cancer according to age and gender in different states of US from1950 to 2005

总之，控制肺癌要从现在做起，从个人做起。

图2 1975—2005年美国各州肺癌发病率或死亡率Fig.2 The incidence or mortality of lung cancer in different states of US from 1975 to 2005