基于毒瘀交阻理论治疗慢性萎缩性胃炎临床观察∗

于 勇，杨燕燕，王捷虹，沈舒文，陈 璐，许永攀，杨得振，穆 恒，赵唯含△

1 西安市中医医院脾胃病科,陕西 西安 710000；2 陕西中医药大学附属医院消化一科

慢性萎缩性胃炎（chronic atrophic gastritis，CAG）是消化系统常见病、多发病，属癌前疾病，且随生活习惯及饮食结构的改变呈年轻化趋势，内镜下常表现为胃窦部黏膜红白相间，以白为主，血管透见，黏膜变薄等改变，病理常伴肠上皮化生及异型增生的胃癌癌前病变，严重者可出现癌变［1］。随着医学科技的发展，胃恶性肿瘤诊出率较前升高，同时其发病率呈现逐年增长现象，有年轻化趋势。目前我国胃癌发病率居高位，在男性中居第三位，在女性中居第二位，其死亡率也居高位，位于第二位。50 岁以上人群患胃癌的几率更大，男女发病率比是2∶1［2］。胃癌的发病演变规律被公认的首先是正常胃黏膜，然后慢慢演变成浅表性胃炎，进而腺体萎缩，然后肠化，之后异型增生，最后变成胃癌，癌变率达10%～15%［3］。结合胃黏膜演变规律，有效阻止或逆转CAG 及胃癌癌前病变（precancerous lesions of gastric cancer，PLGC）就可减少胃癌发病率［4］，从而达到治疗目的。由于目前对CAG 的病因尚不十分明确，西药尚无针对性药物，需要从根本上逆转胃黏膜腺体萎缩的治疗手段仍未解决［5］。如何能更好地治疗CAG及PLGC，阻断其向胃癌进展，需要发挥中医药的优势。

目前就CAG 的中医病因病机及治法治则暂无统一认识［6］。但诸多医家对CAG 的治疗都积累了较为丰富的经验［7］。中医药治疗具有毒副作用少，能改善临床症状等特点，而且对腺体萎缩、肠化及轻中度异型增生具有一定逆转作用［8-9］。基于沈舒文教授“毒瘀交阻”理论，创益胃化瘀解毒饮治疗CAG，现将结果报道如下：

1 资料与方法

1.1 临床资料将2018 年1～12 月在陕西中医药大学附属医院消化科就诊和住院的CAG 自愿受试患者80 例随机分为两组各40 例，试验组中男21 例，女19 例；年龄（60.03±9.09）岁；平均病程（31.55±35.63）月。对照组中男16例，女24例；年龄（63.25±11.14）岁；平均病程（32.13±35.57）月。两组患者基线资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。患者签署知情同意书，符合GCP 规定。

1.2 诊断标准符合CAG诊断标准［10］。

1.3 排除标准1）合并疑似癌变、特殊类型胃炎、残胃炎、胃息肉、胃溃疡、门脉高压性胃病者以及合并有其他系统严重疾病，如心脑肾疾病等；2）重度精神类疾病，如重度焦虑、重度抑郁等；3）14 岁以下小儿、哺乳期、准备妊娠及妊娠期妇女；4）依从性差无法按规定完成试验者及资料不全者；5）受试者行胃镜及活体组织病理检查前1 周内未服用抑酸剂、抗酸剂、黏膜保护剂以及对幽门螺旋杆菌（helicobacter pylori，Hp）有根除作用的相关抗生素。

1.4 治疗方法

1.4.1 对照组 服用胃复春（杭州胡庆余堂药业有限公司，国药准字Z20040003，规格：0.36 g/片）每次4 片，每日3 次。4 周为1 个疗程，共治疗6 个疗程，期间禁止应用抑酸剂、抗酸剂、黏膜保护剂及对Hp 有根除作用的相关抗生素等与治疗相关药物，避风寒，畅情志，慎饮食，忌食辛辣刺激、肥甘厚味、戒烟限酒，忌不节（洁）饮食。

1.4.2 试验组 予益胃化瘀解毒饮治疗。药物组成：刺猬皮10 g，半枝莲15 g，枳实15 g，陈皮12 g，甘草6 g，茯苓15 g，厚朴9 g，藤梨根15 g，莪术10 g，黄连6 g，吴茱萸3 g，太子参15 g，麦冬10 g，石斛15 g，白及15 g，瓦楞子15 g，半夏12 g，竹茹12 g。随症加减：疼痛明显者加蒲黄10 g、五灵脂10 g；胀满明显者加苏梗15 g、佛手15 g；伴烧心者加黄连6 g、蒲公英15 g；伴反酸者加海螵蛸15 g、浙贝母15 g；伴呃逆者加旋复花12 g、代赭石30 g；口苦者加柴胡10 g、黄芩10 g。治疗期间注意事项同对照组。

1.5 观察指标

1.5.1 中医证候积分和主症证候疗效 以胃痛、胃胀为主要症状，其余为次要症状。中医证候积分：无0分，轻度3分，中度5分，重度7分［11］。参考《慢性萎缩性胃炎中西医结合诊疗共识意见（2017年）》[12]。1）痊愈：主要症状、体征消失或基本消失，疗效指数≥95%；2）显效：主要症状、体征明显改善，70%≤疗效指数＜95%；3）有效：主要症状、体征明显好转，30%≤疗效指数＜70%；4）无效：主要症状、体征无明显改善，甚或加重，疗效指数＜30%。

1.5.2 疗效标准 按照《中药新药临床研究指导原则（试行）》［13］中有关标准。痊愈：患者症状、体征均消失，黏膜慢性炎症明显改善，腺体萎缩、肠化生和异型增生正常或消失；显效；患者主要症状、体征消失，腺体萎缩、肠化生和异型增生正常或减轻2 度；有效：患者症状、体征显著改善，黏膜发生病变范围缩小1/2 以上，慢性炎症减轻1 度，腺体萎缩、肠化生和异型增生减轻；无效：患者症状和体征都达不到有效标准或反恶化者。

1.5.3 胃镜病理活检组织学观察 按照《中药新药临床研究指导原则（试行）》［13］中相关标准。依据与正常胃黏膜相比，活检胃黏膜腺体数量减少的百分比大小和腺上皮肠上皮化生(简称肠化)多少以及异型增生严重程度分无、轻、中、重4 级。胃黏膜腺体萎缩分度标准：1）轻度：固有腺体减少＜1/3；2）中度：1/3≤固有腺体减少＜2/3；3）重度：2 固有腺体减少≥2/3。肠腺化生分度标准：1）轻度：肠化部分占腺体和表面上皮总面积＜1/3；2）中度：1/3≤肠化部分占腺体和表面上皮总面积＜2/3；3）重度：肠化部分占腺体和表面上皮总面积≥2/3。异型增生分度标准：是指胃黏膜结构和上皮细胞的异型性的程度，轻度为很轻，中度为较明显，重度为非常明显。1）轻度：胃黏膜结构和上皮细胞的异型性很轻；2）中度：异型性较明显；3）重度：异型性非常明显。病理积分：根据病理改变，其中各项无为0分，轻度为3分，中度为6分，重度为9分。

1.6 统计学方法应用SPSS 19.0 软件分析数据，计量资料先进行正态性分析，符合正态分布以表示，组内治疗前后比较采用配对t检验，组间比较采用独立样本t检验，计数资料采用χ2检验，检验水准为α=0.05。

2 结果

2.1 临床疗效痊愈、显效、有效、无效及总有效率试验组分别为12 例、24 例、3 例、1 例及97.5%（39/40），对照组分别为8 例、20 例、5 例、7 例及82.5%（35/40），总有效率试验组高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。

2.2 中医证候积分两组患者治疗后中医证候积分比较差异具有统计学意义（P＜0.01），见表1。

表1 两组患者治疗前后中医证候积分比较（）分

表1 两组患者治疗前后中医证候积分比较（）分

注：#表示与治疗前比较，P＜0.01；▲表示与对照组比较，P＜0.01

2.3 中医主症疗效试验组治疗后胃痛、胃胀总有效率均为100.0%，对照组分别为87.5%（35/40）和82.5%（33/40），两组比较差异具有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组患者中医主症疗效比较

2.4 病理积分两组治疗后病理积分均较治疗前下降，试验组下降更明显（P＜0.01），见表3。

表3 两组患者治疗前后病理积分比较（）分

表3 两组患者治疗前后病理积分比较（）分

注：#表示与治疗前比较，P＜0.01；▲表示与对照组治疗后比较，P＜0.05

3 讨论

CAG 在中医学中无具体病名，根据临床表现可归于“胃痞”“胃痛”“嘈杂”“吐酸”等范畴，其病因主要有：外邪犯胃、饮食所伤、情志失调、体虚久病及药物伤胃［14-15］。病位在胃脘部，与肝、脾相关，久病伤及肾。肾阳可温煦脾阳，辅助脾之升举运化之功。若以上诸因伤及脾胃肝肾，则脾失健运，胃失和降，气机升降失常，出现热郁、食积、湿停、气滞、寒凝、痰阻、血瘀中焦，故可见胃痛、胃胀、吐酸、呕吐、嘈杂等病证。病程日久，脾虚生痰湿，加之推动无力，血行不畅，瘀血内生，而致痰瘀互阻现象。胃癌前病变机制关键是“毒瘀交阻”学说［16］。气滞、寒凝、热郁、食积、湿停、痰阻、血瘀日久凝结成毒，毒瘀交阻停滞胃腑，耗伤胃液，形成胃阴不足，毒瘀交阻之证。故临床久治不愈，迁延反复。综上所述，CAG 的病机以脾胃虚弱为本，气滞、寒凝、热郁、食积、湿停、痰阻、血瘀、毒瘀为标，日久可见“胃阴不足，毒瘀交阻”之证，又兼有寒热错杂，虚实夹杂之表现，总属本虚标实。

本研究中益胃化瘀解毒饮全方以化瘀解毒，益气养阴为治疗大法。其中白及消肿、生肌，配合刺猬皮化瘀止痛，收敛止血；半枝莲清热解毒，散瘀止血，藤梨根清热解毒，二者合用加强清热解毒之效；莪术行气破血，增散瘀之效；黄连清热燥湿，泻火解毒；吴茱萸散寒止痛，降逆止呕，黄连与吴茱萸合用清肝泻火以和胃；太子参补益脾肺，益气生津；麦冬养阴清心，润肺生津；石斛益胃生津，滋阴清热，三者合用可滋养胃阴；半夏降逆止呕，燥湿化痰，消痞散结；枳实化痰散痞，破气消积；与半夏合用增强化痰散痞作用；瓦楞子软坚散结，制酸止痛，消瘀化痰，既可增强半夏化痰散结功效，又可增强止痛之效；竹茹清热，凉血，化痰，止吐；茯苓健脾，宁心，配合太子参可加强健脾之效；厚朴燥湿化痰，下气除满，陈皮理气健脾，燥湿化痰，两者合用可化痰下气，和脾胃之气；甘草益气补中，缓急止痛，调和诸药，全方攻补兼施，通过解毒、化瘀、益胃、健脾、理气、消积、和胃之法，使气机得以通畅，寒凝得以消散，热郁得以清解，食积得以消除，水湿得以布散，痰阻、血瘀得消，毒瘀得除，可达化痰解毒、益气养阴的效果。则水谷精微化生输布正常，萎缩性胃炎症状得到改善，其中尤以胃痛、胀满改善明显。

现代医学认为CAG 多由Hp 感染、十二指肠胃反流及年龄等因素导致胃黏膜固有腺体萎缩、肠腺化生及异型增生改变。清热解毒药物对Hp 感染具有一定的抗菌作用［17］，方中刺猬皮、半枝莲、藤梨根解毒化瘀，配合黄连、白及、甘草加强抗菌作用；而且清热解毒药具有抗肿瘤作用［18］，对胃黏膜病理学进展起到抑制作用。动力异常是导致CAG原因之一，中药理气、行气药物具体一定调节胃肠动力作用［19］，方中陈皮、枳实、莪术、半夏、厚朴同用调节胃肠运动，故可减轻反流；加之年高久病凝结成毒，毒瘀交阻停滞胃腑，耗伤胃液，形成胃阴不足，毒瘀交阻之证。故方中加太子参、麦冬、石斛益胃生津，可增强免疫，改善消化道功能［20］；使痰去瘀散，胃络得以濡养，机体免疫功能增强。白及煎剂有保护胃黏膜及抗肿瘤作用［21-22］；白及、煅瓦楞子合用可抑制胃酸保护胃黏膜。全方起抑制胃酸、保护胃黏膜、调节胃肠动力的作用，可改善胃黏膜炎症，减轻胃黏膜腺体萎缩，终止肠腺化生以及异型增生进展，达到预防癌变目的。

综上所述，基于“毒瘀交阻”理论以化瘀解毒法创益胃化瘀解毒饮既能有效改善CAG 患者临床症状，缓解内镜下表现，减轻局部炎症，逆转腺体萎缩，阻止肠化和异型增生，阻断癌前病变进一步发展，从而降低胃癌发病率，对防治胃癌有积极意义。本研究的不足之处是样本数较少，随访期较短等，以后的研究应进行多中心，样本量较大的随机双盲对照研究，同时加强随访，观察长期疗效，更好地发挥基于“毒瘀交阻”理论以化瘀解毒法治疗CAG优势的客观化。