中药汤剂治疗急性胰腺炎系统评价再评价∗

余 良，黎丽群，刘洪武，宋庆增，谭金晶，谢 胜△

1 广西中医药大学研究生学院，广西 南宁 530001；2 广西中医药大学第一附属医院

急性胰腺炎（acute pancreatitis，AP）是指胰酶被非正常途径激活后，引起胰腺局部或伴有全身炎症反应，并可伴有器官功能障碍，导致出血、水肿及坏死等的疾病［1-2］。研究发现AP发病率逐年升高，死亡率达20%～30%［3-4］。严重影响人们健康，甚至威胁生命［5］。目前，西医主要采用生长抑制剂、蛋白酶抑制剂、液体复苏、营养支持等治疗［6］，但疗效欠佳，且副作用大。中医药治疗AP具有独到之处，并逐渐形成“个体化治疗方案”［7-8］。目前，已有多个系统评价的结果表明中医药治疗AP 有良好疗效和安全性，但证据质量有待考究。

系统评价被视为指导临床的重要证据来源之一［9］，能为指南制定者、临床医生和其他决策者提供有价值的信息。系统评价再评价对系统评价的证据进行综合评价，实用性更强、信息量更加丰富和全面，是全面收集针对同一健康问题的病因、诊断、治疗和预后等方面相关系统评价进行再评价的一种综合研究方法［10-11］。系统评价质量等级的高低，影响循证医学证据级别的高低，而系统评价的研究局限性、发表偏倚以及方案设计缺陷等因素均可导致证据质量下降［12］，从而误导决策者。因此，全面进行系统评价再评价，明确证据质量等级，对于循证决策有重要意义。本研究通过AMSTAR2声明［13］及GRADE［14］系统对中药汤剂治疗AP的系统评价进行再评价，以明确相关系统评价的方法学质量和证据等级，从而为证据使用者提供参考。

1 资料与方法

1.1 纳入标准1）研究设计：纳入研究类型为所有关于中药汤剂治疗AP 的临床随机对照试验（RCT）的系统评价或Meta 分析。2）研究对象：纳入研究对象为符合相应时期中华医学会胰腺疾病学组的诊断标准，性别、年龄、种族、发病时间和病例来源不限。3）干预措施：治疗组为中药汤剂治疗或中药汤剂联合西药治疗；对照组为西药治疗。4）结局指标：总治愈率、总有效率、降低病死率、降低并发症发病率、临床表现好转率、手术中转率、缩短血、尿淀粉酶转阴时间、不良反应、临床有效率、临床治愈率、临床疗效、（临床）总有效率、中医证候疗效的有效率、缩短腹痛缓解时间、减少住院费用、缩短住院天数、缩短腹膜炎体征消失时间、缩短肠鸣音恢复时间、缩短首次大便时间。

1.2 排除标准1）治疗组中药汤剂治疗为非主要干预措施文献；2）重复发表文献；3）系统评价计划书；4）未对纳入原始研究进行定量分析；5）非中、英文文献；6）数据无法提取的文献。

1.3 检索策略计算机检索PubMed、万方、维普、中国知网4 个数据库，收集公开发表的关于中药汤剂治疗AP的系统评价和Meta分析，并在广西中医药大学及广西医科大学图书馆手工检索相关文献。检索采用主题词和自由词相结合的方式，以急性胰腺炎、系统评价、系统综述、荟萃分析、中药汤剂、中药汤剂为中文检索词；以pancreatitis、acute pancreatitis、meta-analyses、systematic review 为英文检索词，检索日期为自建库至2019年2月1日。

1.4 文献筛选与资料提取

1.4.1 文献筛选 由2 名研究者独立进行文献筛选，并根据预先设计好的数据提取表进行数据提取，如遇分歧，通过讨论或咨询第三方解决。提取内容包括：1）基本信息，包括第一作者、发表（或更新）年份、干预/对照措施、Meta 分析结局指标；2）系统评价的方法学情况包括文献检索、纳入研究数量、研究样本及纳入研究的方法学质量工具；3）统计分析结果主要是对各个结局指标的定量分析结果。

1.4.2 资料提取 根据中医药研究文献特点，制定统一的文献数据提取表，对纳入系统评价的作者、题目、发表年份、检索策略、研究例数、干预措施、结局指标、质量评价方法和结论进行数据提取。

1.5 纳入系统评价的方法学质量和证据质量评价

1.5.1 方法学质量评价 采用AMSTAR2 量表［13］对纳入的系统评价进行方法学质量评价。AMSTAR2量表是在第一版的基础上删除了“不清楚”和“不适应”评价选项，该量表共有16 个条目，根据评价标准的满足程度评价为“是”“部分”是和“否”。根据AMSTAR2 量表进行系统评价方法学质量等级分级原则分为：高质量：无或仅1 个非关键条目不符合；中等质量：超过1 个非关键条目不符合，若多个非关键条目不符合时，可从中等质量降级至低等质量；低质量：1 个关键条目不符合并且伴或不伴非关键条目不符合；极低质量：超过1个关键条目不符合，伴或不伴非关键条目不符合。

1.5.2 证据质量评价 采用GRADE 工具［14］对纳入的系统评价进行证据质量评定。GRADE 系统包括5 个降级因素（偏倚风险、不直接性、不精确性、不一致性和发表偏倚）和3 个升级因素（大效应量、剂量效应关系和负偏倚）。RCT 研究原始证据级别为高级证据，根据GRADE 评价系统中的升和降级因素进行证据级别评定。

2 结果

2.1 文献筛选流程及结果根据检索策略检索以下数据库，PubMed（n=589）、VIP（n=212）、WangFang（n=2292）、CIKN（n=301），共获得相关文献3394篇。根据纳入、排除标准，通过阅读文题排除3335 篇，剩余59篇。通过阅读摘要，排除重复发表文献22篇、非系统评价13 篇、中药汤剂外治法文献3 篇、中成药治疗文献2篇、数据无法提取的文献4篇，最终确定纳入15篇系统评价文献［15-29］。

2.2 纳入的系统评价文献基本特征纳入的15篇系统评价中中文文献14 篇［15-28］，英文文献1篇［29］。所有文献均为期刊发表论文，发表时间为2008—2018 年，纳入的系统评价中纳入的研究数量大多在4～37 篇。干预措施治疗组为中药汤剂加西医治疗，对照组多为西药治疗。见表1。

2.3 方法学质量评价采用AMSTAR2 量表对纳入的系统评价进行方法学质量评估，结果显示7篇属于低质量，8篇为极低质量。见表2。

2.4 主要结局指标证据质量分级纳入的15 个系统评价共有73 个结局指标。结局指标多以“有效率”进行描述，但所有系统评价中均未描述疗效评定标准。运用GRADE 工具对每个结局指标进行证据质量评级，结果显示：43 个结局指标的证据质量为极低级，7个为低级，17个为中级，仅有3个结局指标证据质量为高级。见表3。

表3 纳入15篇中药汤剂治疗急性胰腺炎系统评价的GRADE质量分级

续表3

续表3

3 讨论

系统评价是采用临床流行病学评价文献的方法和原则筛选文献，进行定量或定性合成，去伪存真，综合得出可靠结论的过程。高质量的系统评价被作为级别最高的证据之一，其所提供的证据被认为是高可信度、高质量证据重要来源之一［30-31］。但是，并非所有系统评价都是可靠的［32］，中药汤剂治疗AP 的系统评价的证据质量可被研究的不一致性、局限性或发表偏倚等多种因素降低，从而降低证据的可靠程度。因此，应该采用科学、明确、可重复的研究方法减少偏倚因素的影响，用严格的质量控制措施进行系统评价，才能为卫生决策和临床实践提供趋于最真实的科学证据［33］。系统评价再评价全面地对系统评价的方法学质量及证据级别进行评定，为临床决策提供可靠的证据。

本研究共纳入15 篇有关中药汤剂治疗AP 的系统评价，包含73 个结局指标。纳入的系统评价主要发表在2008—2018 年。本研究采用AMSTAR2量表对所纳入系统评价进行方法学质量评价，结果表明：系统评价的方法学质量在研究时间窗内没有明显改善，当前系统评价总体方法学质量偏低。所有的系统评价均未提供前期设计方案，表明系统评价缺乏严谨性。所有纳入的系统评价均未报告研究中潜在的资助来源，可能会对系统评价结果造成潜在影响。大部分系统评价仅总结了纳入文献的部分研究特点，或未提供排除文献清单，而不完整的原始数据可能导致潜在的临床异质性。以上问题都可能会影响系统评价制定的科学性和严谨性。应用GRADE 系统对所纳入的系统评价进行证据质量评级，结果发现：共有43 个结局指标为极低质量，10 个为低质量，17 个为中等，仅有3 个结局指标证据质量为高等；系统评价所纳入的大部分研究仅提及“随机”字样，未描述具体随机方法，而且未做到分配隐藏，仅有少数研究对盲法进行了描述，从而降低了证据级别，影响了结果的真实性和可靠性。由本系统评价再评价结果可知，虽然大部分系统评价均对中药汤剂治疗AP 的疗效给予肯定，但主观性结局指标占多数（如有效率、并发症），客观性指标占少数（如血、尿淀粉酶恢复正常时间），再者所有的结局指标证据质量偏低，从而降低了评价的参考性。GRADE评级为3 个高质量［11-12，14］的结局指标提示：柴芍承气汤治疗AP 在降低死亡率方面优于西药，川芎嗪或大柴胡汤治疗AP 在有效率方面优于西药。证据强度高，可供临床证据使用者参考。

本系统评价再评价具有以下局限性：1）纳入研究的干预措施不一致，无法对其效应值进行定量合并分析；2）纳入系统评价仅为中、英文文献，可能存在其他语言数据缺失，以致影响评价结果；3）检索时间截至2019 年2 月1 日，证据更新可能会影响评价结果；4）系统评价再评价存在主观性，可能导致评价结果偏倚。因此，为获得更高质量证据，建议系统评价研究者在AMSTAR2和GRADE指南的基础上对系统评价进行规范化设计。同时，导致研究方法学及证据级别较低的部分原因可能与中药汤剂的加减、剂型、剂量、用药疗程等多样性有关。因此，为中药汤剂治疗AP 提供更准确、科学、高质量的临床证据，研究人员需要开展科学严谨的试验，不仅要完善试验设计方案，还要在随机对照试验中考虑辨证论治等中医临床特色。