中医传统功法治疗原发性高血压疗效Meta 分析∗
2021-06-04宋昌梅杲春阳张兰凤
张 晋,宋昌梅,杲春阳,张兰凤
中国中医科学院西苑医院,北京100000
目前我国成年人高血压患病人数已超过2 亿人,其治疗率、控制率分别为45.8%和16.8%[1],而血压水平与脑卒中、冠心病、心血管病死亡风险之间有密切的因果关系[2],因此寻找除药物以外其他控制血压的治疗方式对于降低心血管疾病死亡率,提高居民生活质量有重要意义。规律运动可有效降低血压,还可通过减轻患者焦虑情绪、改善睡眠、减少脂肪含量等起到降低血压的效果[3]。
高血压属中医“眩晕”“头痛”等范畴[4],病机总属阴阳失衡,气血津液运行失调。传统功法如太极拳、易筋经、八段锦、五禽戏等以气血阴阳和脏腑经络为理论指导,动静结合,内调脏腑外达气机,助人体恢复阴平阳秘状态,并且练习时结合音乐,舒缓安神,可有效防治高血压。本研究对纳入的多种传统功法干预高血压的随机对照试验进行Meta分析,系统评价中医传统功法的降压效果。
1 资料与方法
1.1 研究类型传统功法干预原发性高血压的临床随机对照试验。
1.2 研究对象文献研究中的纳入对象为原发性高血压患者,患者年龄、病程及病例来源不限。
1.3 诊断标准高血压诊断标准符合2014 年JNC8诊断标准[5],收缩压≥140 mm Hg(1 mm Hg≈0.133 kPa)和(或)舒张压≥90 mm Hg;高血压前期符合2003年JNC7诊断标准[6],收缩压120~139 mm Hg和/或舒张压80~89 mm Hg。既往有高血压病史,目前正在使用降压药物,血压虽低于140/90 mm Hg,仍诊断为高血压。
1.4 干预方法治疗组采用常规降压药物+传统功法,包括太极拳、八段锦、易筋经、五禽戏、六字诀等;对照组应用常规降压药物、健康教育或步行。干预时间至少1个月。
1.5 结局指标血压值(收缩压和舒张压)。
1.6 排除标准1)传统功法教授者为非专业人员或视频自学的研究;2)未涉及结局指标的研究;3)重复发表的研究。
1.7 文献检索策略计算机检索中文数据库CNKI、WANFANG、CBM、VIP,检索方式:“传统功法OR 太极拳OR 八段锦OR 易筋经OR 五禽戏OR 六字诀OR 导引”AND“高血压OR 原发性高血压”;外文数据库检索词:传统功法:Qigong、Tai Chi、Taichiquan、Baduanjin、Eight-section brocades、Wuqinxi、Yijinjing、Daoyinshu;高血压:Hypertension、High blood pressure、Primary hypertension。分别以主题词+关键词方式检索PubMed、Embase、The Cochrane Library,Web of science 数 据库。检索时间均为建库至2019年1月。
1.8 文献筛选与数据提取由2 名研究者分别按照检索策略进行文献检索,根据纳入和排除标准,将不符合要求的文献剔除,提取符合纳入标准的文献资料并制作纳入研究一般情况表,意见不一致时通过讨论协商或向第三方咨询解决。利用EXCEL 2003 软件进行数据提取录入,录入内容包括:1)纳入研究的基本信息:题名、作者、发表年份等;2)研究对象的基线特征:各干预组样本量、年龄等;3)干预措施:干预方法、疗程等;4)偏倚风险评价的相关因素:随机方法、盲法等;5)结局指标:血压值(收缩压和舒张压)。
1.9 纳入研究的偏倚风险评价使用Cochrane协作网“偏倚风险评估工具”进行评估,主要内容包括:1)采用并描述随机序列产生方法;2)是否描述分配方案的隐藏;3)是否对受试者施盲;4)是否对资料整理及结局评价者施盲;5)结果数据的完整性;6)是否有选择性报告;7)其他偏倚。针对每1 项纳入研究,进行上述7 条“是”(低度偏倚)、“否”(高度偏倚)、“不清楚”(风险未知)的判断,并用Review Manager 5.3做偏倚风险图。
1.10 统计学方法采用Stata 14.0 软件对纳入研究进行Meta 分析。若P>0.1,I2≤50%,认为各研究结果间无统计学异质性,选用固定效应模型进行分析;若P<0.1,I2>50%,认为有异质性,采用随机效应模型;绘制漏斗图分析结果是否存在发表偏倚。
2 结果
2.1 文献检索流程及结果初检文献940 篇(中文901篇、英文39篇),经纳入排除标准筛选后,最终纳入20篇文献[7-26],其中中文文献18篇,英文文献2篇。文献筛选流程及结果见图1。
图1 文献筛选流程及结果
2.2 纳入研究的基本特征20 篇文献共纳入1841 例高血压患者,其中治疗组912 例,对照组929例。纳入研究的一般情况见表1。
表1 纳入研究的一般情况
2.3 质量与风险偏倚评价纳入文献中有7 篇文献详细描述随机方法,仅1篇报道分配隐藏,2篇报告盲法,质量与风险偏倚评价结果见图2—3。
图2 偏倚风险评价
2.4 Meta分析结果
2.4.1 单纯性功法治疗 其中有3 个研究[7-9]试验组为传统功法,对照组为步行,结果显示传统功法降收缩压[SMD=0.61,95%CI(0.41,0.81),P<0.001]、舒张压[SMD=0.33,95%CI(0.14,0.53),P<0.001]的效应值更高。5个研究[10,13,15-17]试验组为传统功法,结果显示与空白对照组相比,传统功法降收缩压[SMD=0.90,95%CI(0.40,1.39),P<0.001]、舒张压[SMD=0.85,95%CI(0.53,1.17),P<0.001]的效应值更高,但收缩压研究间异质性较大(I2=83.3%,P<0.001),可能与MA 等[10]研究中纳入研究对象的年龄明显大于其他研究有关,剔除MA 的研究后,异质性稍降低(I2=74.2%,P=0.009)。见表2—3。
图3 纳入研究的偏倚风险评价
表2 收缩压Meta分析结果
表3 舒张压Meta分析结果
2.4.2 功法联合其他治疗方式 3 个研究[19,21-22]试验组为传统功法+降压药,对照组为降压药,结果显示,传统功法联合降压药与单用降压药相比,降收缩压[SMD=0.93,95%CI(0.68,1.18),P<0.001]与舒张压[SMD=0.79,95%CI(0.53,1.04),P<0.001]的效果更优;5 个研究[11,12,18,25-26]试验组为传统功法+降压药+健康教育,对照组为降压药+健康教育,结果表明加上传统功法后降收缩压[SMD=1.09,95%CI(0.80,1.38),P<0.001]、舒张压[SMD=1.21,95%CI(0.51,1.91),P<0.001]的效应值更高,但舒张压研究间异质性较大(I2=89.3%,P=0.000),分析发现许冬明[12]、林秋等[25]两个研究中的降压效应值较高,可能与研究中受试对象的舒张压均较其他研究高有关,剔除这2项研究后,研究结果间异质性消失(I2=0.0%,P=0.511),结果仍显示试验组降压效应更优。
此外,纳入的1 项研究[24]报道了传统功法联合健康教育与单纯健康教育进行比较,1 项研究[23]报道了传统功法联合健康教育与降压药联合健康教育进行比较,1 项研究[14]报道了传统功法与健康教育进行比较,1 项研究[20]报道了传统功法联合降压药、中成药与降压药联合中成药相比较。结果显示试验组(传统功法+健康教育)比对照组(健康教育)在降低收缩压[SMD=0.49,95%CI(0.12,0.87),P<00.001]、舒张压[SMD=0.44,95%CI(0.07,0.81),P<0.001]及试验组(传统功法+降压药+中成药)较对照组(降压药+中成药)在降低收缩压[SMD=2.18,95%CI(1.46,2.90),P<00.001]、舒张压[SMD=0.51,95%CI(0.08,0.94),P<0.05]方面均有更高的降压效应值。而试验组(传统功法+健康教育)与对照组(降压药+健康教育)相比,收缩压[SMD=-0.31,95%CI(-0.84,0.23),P=0.26]、舒张压[SMD=-0.28,95%CI(-0.81,0.31),P=0.26]降压效应值并非更优,试验组(传统功法)较对照组(健康教育)降舒张压[SMD=-0.37,95%CI(-0.81,0.08),P=0.104]效应值并非更优,两组间差异均无统计学意义,由于以上亚组纳入研究数量较少,需后期纳入更多研究进行验证。
2.5 发表偏倚及敏感性分析对于单纯性功法治疗、功法联合其他治疗等干预措施研究逐一剔除后,对剩余研究进行Meta 分析,结果影响不明显,提示Meta 分析结果较为稳定。由于单个干预措施纳入研究较少(n<10),故未检测发表偏倚。
3 讨论
中医传统功法是基于形气神三位一体生命观的运动方式[27],“形”为有形之机体;“气”为无形之物质,升降出入是生命活动的形式和内容;“神”为意识,主宰人体生命活动。中医认为肝主筋,脾主肌肉,肾主骨,脾气盛则肌肉丰满充实,肝气盛则筋膜滋荣和畅,肾气盛则骨髓坚凝而轻利,太极拳、八段锦、易筋经等传统功法将音乐与运动结合,意识引导动作,形与神俱,使神机调达,《素问·六微旨大论篇》曰:“非出入,则无以生长壮老已;非升降,则无以生长化收藏。”通过功法运动激发脏腑功能,使气血津液调和,内则阴阳升降有序,外则筋骨肌肉隆盛,使人体趋向松静状态,达到平稳降压的目的。
Meta 分析结果显示,传统功法降收缩压、舒张压的效应值均优于步行、空白对照,传统功法联合降压药后降压的疗效较单用降压药好,传统功法+降压药+健康教育降压的效应优于降压药联合健康教育。此外,功法联合健康教育的疗效优于健康教育,传统功法联合降压药、中成药的疗效也优于单用降压药、中成药。但传统功法联合健康教育与降压药联合健康教育相比,传统功法与健康教育是否更优,仍需更多临床研究进行验证。
本研究的局限性:1)仅纳入20 个RCT,其中7个RCT 报告了具体随机方法,仅1 篇描述了分配隐藏,2个RCT提及盲法,失访、退出情况仅有少数研究报道。2)虽未对发表偏倚进行检测,但不排除存在未发表的阴性结果,从而影响本研究的可靠性。3)该RCT 试验由于不易施行盲法,纳入研究对象的年龄、高血压级别、服药情况等不一致,测量血压时间及标准也不完全一致,在一定程度上影响了结果的可靠性和准确性。虽然传统功法逐渐被推荐用于高血压的治疗,但是如何联合其他降压措施达到更佳的临床、经济学意义,什么时间锻炼、每次锻炼多久、每周锻炼多少次能达到更好的降压疗效,此外按照科学方式评价传统功法的安全性和不良反应,对传统功法研究的规范化、标准化有促进作用。
综上所述,目前证据提示,传统功法与其他非药物治疗方式相比,可能有一定优势,且联合药物治疗降压疗效是否更优仍需更多研究加以证实。但由于纳入研究质量所限,所得结论亟需高质量的临床试验进一步验证。