优化急诊流程在救治急性广泛前壁ST段抬高心肌梗死中的临床获益分析

高珍艳 郑晶 柴东剑 屠晓鸣 周小凯 傅安艺 俎德玲

急性心肌梗死是冠心病的严重类型，近几年患病率呈明显上升趋势，且有年轻化趋势。ST段抬高心肌梗死（ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI）是常见的急性心肌梗死类型。国内相关研究结果显示，STEMI具有较高的病死率，其中急性广泛前壁STEMI由于大范围的心脏前壁急性缺血性损伤而导致不同程度的心功能下降，甚至导致急性心力衰竭、肺水肿，年病死率高达10%～14%[1]。急诊经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention，PCI）能及时开通罪犯血管，挽救存活心肌，迅速缓解症状，目前已取代药物溶栓治疗，作为急性心肌梗死患者抢救的首选方式，在国内外治疗指南中作为Ⅰ类推荐[2-3]。建立胸痛中心优化急诊流程有利于提高胸痛诊断、鉴别诊断与治疗水平[4]。中华医学会心血管病学分会自2011年开始推广胸痛中心，以实现快速诊断、及时治疗，从而改善患者预后[5-6]。衢州市人民医院在2018年筹建完成胸痛中心，本研究对胸痛中心筹建后优化急诊流程救治急性广泛前壁STEMI患者的临床效益进行分析，并与筹建前常规流程救治情况进行比较，现将结果报道如下。

1 对象和方法

1.1 对象选取2018年1至12月（胸痛中心筹建后）在衢州市人民医院心血管内科接受急诊PCI的急性广泛前壁STEMI患者103例为观察组，采用优化急诊流程救治；2017年1至12月（胸痛中心筹建前）在本院接受急诊PCI的急性广泛前壁STEMI患者98例为对照组，采用常规流程救治；两组患者一般资料比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05），见表1。所有患者STEMI的诊断和急诊PCI手术指征均符合2013年美国心脏病学会和美国心脏协会STEMI诊疗指南中的相关规定[7]。纳入标准：（1）首发的急性广泛前壁STEMI，且胸痛发作时间＜12 h；（2）年龄18～75岁；（3）首次医疗接触至球囊扩张（first medical contact-to-bloon，FMC-to-B）时间、进医院大门至球囊扩张（door-to-bloon，D-to-B）时间记录完整。排除标准：（1）合并严重的心、肾、肝、肺功能不全及恶性肿瘤；（2）不能接受PCI；（3）合并抗凝及抗血小板聚集治疗禁忌证；（4）在左心室辅助装置或气管插管情况下实施的急诊PCI；（5）患方原因延误救治；（6）时间节点等临床资料记录不全。本研究经医院医学伦理委员会审查通过[批准文号：伦审Y第（实2018-060）号]，所有患者签署知情同意书。

1.2 方法（1）对照组在常规流程下行PCI，具体如下：患者到达急诊科后由急诊科医生首先判断，再请心内科病房值班医生会诊，明确诊断为急性广泛前壁STEMI后，通知急诊介入团队确认有无急诊PCI手术指征。若有手术指征，予以负荷药物治疗，待患者或家属签署知情同意书后，送入导管室行急诊PCI。（2）观察组在胸痛中心筹建后优化急诊流程下行PCI：在首次医疗接触（first medical contact，FMC）10 min内完成心电图检查，利用手机微信传输心电图及相关病史资料，请胸痛中心心内科值班医生远程会诊，明确诊断为急性广泛前壁STEMI后，判断有无PCI手术指征。若有手术指征，在得到患者及家属知情同意后，予以负荷药物治疗，同时由心内科值班医生一键启动导管室，PCI小组做好术前相关准备。待患者到达急诊科后立即签署知情同意书并送往导管室行急诊PCI。两组患者在PCI前使用的负荷药物，包括硫酸氢氯吡格雷片（规格：75 mg/片，国药准字：J20080090，法国Sanofi Winthrop Industrie）600 mg、拜阿司匹林肠溶片（规格：100 mg/片，国药准字：J20080078，意大利Bayer S.p.A.）300 mg、阿托伐他汀钙片（规格：20 mg/片，国药准字：J20120049，爱尔兰Pfizer Ireland Pharmaceuticals）40 mg。

1.3 观察指标（1）急救时限：FMC-to-B时间、D-to-B时间、FMC-to-B达标率、D-to-B达标率[7]。（2）住院期间不良事件发生情况，包括严重心力衰竭（Killip分级Ⅲ～Ⅳ级）、再发心绞痛、室壁瘤形成、持续性室性心动过速、猝死等指标。（3）住院时间及费用。

1.4 统计学处理 采用SPSS 20.0统计软件。计量资料以表示，组间比较采用两独立样本t检验；计数资料组间比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者FMC-to-B、D-to-B时间及达标率比较与对照组比较，观察组患者FMC-to-B时间、D-to-B时间均明显缩短，FMC-to-B达标率、D-to-B达标率均明显升高，差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表2。

2.2 两组患者住院期间不良事件发生率比较观察组住院期间严重心力衰竭、再发心绞痛发生率均明显低于对照组，差异均有统计学意义（均P＜0.05）；两组患者室壁瘤形成、持续性室性心动过速、猝死等发生率比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05），见表3。

2.3 两组患者住院时间及费用比较观察组住院时间、化验费、检查费及总住院费均低于对照组，差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表4。

3 讨论

急性广泛前壁STEMI是一类病情紧急且凶险的心血管疾病，具有极高的致残率和致死率，其发病率呈逐年上升趋势。一项研究表明，随着STEMI诊疗水平不断提高，但我国STEMI患者院内病死率从2001至2011年并无显著改善[8]。究其原因，可能与STMEI急性期延误救治、后期二级预防与治疗不足、医疗措施不当等有关，也与缺乏系统评价和有效改进机制等有关[9]。如何尽快恢复心肌供血、实现心肌再灌注是目前治疗急性广泛前壁STEMI的关键。

对于急性STEMI患者而言，心肌缺血时间越短则更容易获得相对理想的预后[10-12]。急诊PCI是目前世界范围内公认的治疗急性STEMI的最佳手段，被多个国家冠心病治疗指南推荐[12]。2013年美国心脏协会发布的《急性STEMI治疗指南》中明确建议，将D-to-B时间控制在90 min以内，D-to-B达标率设定为75%。此后，欧洲心脏病学会将FMC-to-B时间＜120 min、D-to-B时间＜90 min认为是评价急诊PCI预后的关键性指标。如何缩短STEMI临床救治的FMC-to-B时间、D-to-B时间以及提高两者达标率已成为急诊PCI术后衡量患者救治质量的重要指标[13-14]。临床实践证实，胸痛中心的建立有利于整合优势、规范治疗、优化流程，为提高急性STEMI患者的救治效果提供有效保障，提高救治成功率，降低并发症发生率及病死率，改善患者预后[15-17]。

表3 两组患者住院期间不良事件发生率比较[例（%）]

表4 两组患者住院经济学指标比较

本研究结果显示，观察组患者FMC-to-B时间、D-to-B时间较对照组均明显缩短，这为患者的及时救治和后续康复赢得了宝贵的时间，体现了STEMI患者救治中“时间就是心肌”的理念。本院胸痛中心筹建后，在规范化模式基础上结合本院特点不断优化急诊PCI流程，同时对胸痛中心相关人员不断组织培训与学习，提高相关人员的早期诊断能力。在实践中，本院心导管室实行介入团队24 h在线，且与各县域医院组建胸痛中心微信平台，将胸痛患者信息及时发布与共享，这为急性广泛前壁STEMI患者争取宝贵的救治时间。但从本研究结果来看，目前FMC-to-B时间仍有优化空间，如提高基层医务人员的诊断能力，加强健康宣教，普及大众对急性心肌梗死及PCI相关知识等[18-20]。本研究结果还显示，观察组住院期间不良事件发生率明显低于对照组，这与观察组患者的绕行时间短、更早获得心肌再灌注治疗等有关。与对照组比较，观察组患者住院时间明显缩短，住院期间各项费用相对更低，说明尽早开通心脏闭塞血管有利于促进急性广泛前壁STEMI患者恢复，缩短住院时间，节约医疗费用，与相关研究结果一致[21-22]。

综上所述，急性广泛前壁STEMI患者在胸痛中心优化急诊流程下行PCI的临床效益优于常规流程，不仅可以提高救治效果，还可以缩短住院时间，减少住院费用。