黄芪生脉饮对冠心病心力衰竭患者心功能、免疫功能和外周血miRNA-155表达的影响

蒋健刚 杜晓马 姚宇玫 汤泽生 王晓华 沈昕 晏程远

心力衰竭是指各种心脏病进展到终末期的一种临床综合征，主要临床表现为呼吸困难、循环淤血、乏力等，具有发病率高、重复住院率高及病死率高等特点。随着人口年龄的增长，其发病率显著升高，发病后5年病死率将近50%[1-3]。冠心病是导致心力衰竭的最主要病因之一[3]。对于射血分数下降的心力衰竭，指南推荐的治疗方案是“黄金三角（血管紧张素转化酶抑制剂/血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂、β受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂）”的应用和器械植入治疗等，但治疗效果不尽人意；对于射血分数正常或中间值的心力衰竭，目前尚缺乏有效的诊治方案。近年来，中医药在心力衰竭诊治方面的优势日益凸显，受到越来越多的关注。气阴两虚证是心力衰竭早中期的最主要证型之一[4]，而黄芪生脉饮具有益气滋阴之功，对气阴两虚证的疗效确切。因此，本研究探讨了黄芪生脉饮联合常规西药治疗方案对冠心病心力衰竭（气阴两虚证）患者心功能、免疫功能及外周血miRNA-155表达的影响，现将结果报道如下。

1 对象和方法

1.1 对象选取2017年1月至2020年6月在浙江中医药大学附属金华市中医院（75例）、浙江中医药大学附属第三医院（31例）、浙江中医药大学附属台州市中医院（20例）接受治疗的冠心病心力衰竭（气阴两虚证）患者126例为研究对象，按随机数字表法分为对照组（予常规治疗方案）和观察组（予常规治疗方案+黄芪生脉饮），每组63例。观察组男35例，女28例；年龄52～80（62.17±8.29）岁；美国纽约心脏病协会（NYHA）分级：Ⅱ级36例，Ⅲ级22例，Ⅳ级5例；吸烟31例；饮酒43例；合并高血压35例，高脂血症41例，糖尿病16例。对照组男36例，女27例；年龄53～78（63.42±7.74）岁；NYHA分级：Ⅱ级33例，Ⅲ级25例，Ⅳ级5例；吸烟33例；饮酒41例；合并高血压36例，高脂血症38例，糖尿病14例。两组患者在性别、年龄、NYHA分级、吸烟、饮酒、合并基础疾病方面比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05）。纳入标准：（1）诊断符合心力衰竭（参考《中国心力衰竭诊断和治疗指南2018》[5]的相关诊断要点）和冠心病（参考《慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南》[6]的相关标准），中医辩证为气阴两虚证（参考《慢性心力衰竭中医诊疗专家共识》[7]中气阴两虚证的相关标准）；（2）生命体征平稳；（3）有完全民事行为能力；（4）服药依从性好。排除标准：（1）合并其他严重的心血管疾病，如急性冠状动脉综合征、心源性休克、严重的心律失常、风湿性心脏病、扩张型心肌病等；（2）合并其他重要器官疾病，如脑血管意外、肝肾功能不全、呼吸衰竭、感染性疾病、肿瘤、风湿免疫性疾病等；（3）非自愿参加或伴有认知功能下降。本研究经浙江中医药大学附属金华市中医院医学伦理委员会审查通过（批准文号：20180126016），所有患者或家属签署知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 治疗方法（1）对照组采取常规治疗方案，包括去除诱因、休息、限制盐摄入、吸氧、积极治疗伴随疾病及并发症，在此基础上依据患者个体情况予以利尿、强心、扩血管等药物治疗，在病情允许的前提条件下尽可能早期使用“黄金三角”方案治疗。（2）观察组在对照组治疗的基础上增加黄芪生脉饮（规格：10 mL/支，国药准字：Z36020369，江西南昌济生制药有限责任公司）10 mL/次、3次/d口服，连服12周。

1.2.2 观察指标观察并比较两组患者治疗前后心功能指标、免疫功能指标、外周血miRNA-155相对表达量等指标，评价治疗效果，同时随访患者治疗结束后6个月短期预后（包括再住院率、病死率）。（1）心功能指标：采用超声心动图检查测定左心室舒张末期内径（left ventricular end-diastolic diameter，LVEDd）、左心室收缩末期内径（left ventricular end-systolic diameter，LVESd）、左心室射血分数（left ventricular ejection fraction，LVEF），使用TOSHIBA公司彩色多普勒超声检查仪进行操作；采用酶联免疫吸附法测定患者外周静脉血N端脑钠肽前体（N-terminal portion of proBNP，NT-proBNP）含量；采用6 min步行试验测定患者6 min步行距离。（2）免疫功能指标：采用流式细胞术检测患者空腹外周静脉血CD4+细胞、CD4+CD25+FoxP3+Treg细胞比例。（3）miRNA-155表达：采用实时荧光定量聚合酶链式反应检测患者外周血miRNA-155相对表达量。（4）疗效评价：根据《中药新药临床研究用药原则（试行）》[7]中有关心功能疗效标准进行评定。显效：心力衰竭基本控制或心功能提高2个等级以上；有效：心力衰竭有所控制或心功能提高1个等级且不足2个等级；无效：心力衰竭未控制或加重。总有效率=（显效例数+有效例数）/总例数×100.0%。

1.3 统计学处理 采用SPSS 23.0统计软件。计量资料以表示，组间比较采用两独立样本t检验；计数资料组间比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者治疗前后心功能指标比较治疗前，两组患者心功能指标（LVEDd、LVESd、LVEF、6 min步行距离、NT-proBNP）比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05）。治疗后，两组患者心功能指标均得到改善（均P＜0.05），且观察组较对照组改善更明显（均P＜0.05），见表1。

2.2 两组患者治疗前后免疫功能指标比较治疗前，两组患者外周血CD4+细胞、CD4+CD25+FoxP3+Treg细胞比例比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05）。治疗后，两组患者外周血CD4+细胞、CD4+CD25+FoxP3+Treg细胞比例均明显升高（均P＜0.05），且观察组较对照组升高更明显（均P＜0.05），见表2。

2.3 两组患者治疗前后外周血miRNA-155相对表达量比较治疗前，观察组、对照组患者外周血miRNA-155相对表达量分别为2.94±0.44、2.91±0.43，差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗后，两组患者外周血miRNA-155相对表达量（1.18±0.17、1.49±0.19）均明显下降（均P＜0.05），且观察组较对照组下降更明显（P＜0.05）。

2.4 两组患者疗效及短期预后比较观察组显效、有效、无效分别为37、23、3例，总有效率为95.2%（60/63）；对照组显效、有效、无效分别为24、30、9例，总有效率为85.7%（54/63）。观察组总有效率明显高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。治疗后随访6个月期间，两组均无死亡患者；观察组治疗后6个月内再次住院率为4.8%（3/63），明显低于对照组的15.9%（10/63），差异有统计学意义（P＜0.05）。

表1 两组患者治疗前后心功能指标的比较

表2 两组患者治疗前后免疫功能指标比较（%）

3 讨论

冠心病心力衰竭是指由于冠状动脉发生粥样硬化，致使心肌组织得不到充足的血流灌注而处于缺血缺氧状态，心肌细胞发生变性、凋亡及坏死，导致心功能下降，最终发生心力衰竭，临床表现为呼吸困难、体液潴留、乏力等。在病程早中期，因心功能处于代偿状态而临床表现不甚明显，若早中期病情得不到有效控制而出现失代偿状态，则显著影响患者的正常生活。治疗目标是缓解临床症状，提高患者生活质量，降低再住院率和病死率。然而，祖国医学并没有“冠心病心力衰竭”这一病症，根据其临床表现，可以将其归纳为“胸痹”“水肿”“喘证”等范畴。发病早期主要表现为气虚，气虚则气不运血，症见心悸、气短、乏力、动则汗出、舌淡、苔白、脉细等；进而加重导致心阴亏耗，表现为气阴两虚、心营不畅，症见胸痹、心悸、气短、疲乏、动则自汗、盗汗、头晕、口干、舌质红、苔少、脉弱而细数或结代；晚期则阴虚伤阳，表现为阴阳两虚，症见心悸怔忡、畏冷、气促、水肿、舌淡胖、苔薄白、脉无力或结代[4，8]。因此，该病的治疗原则是益气养阴、气阴双补。

黄芪生脉饮是由金元时期著名医家张元素所著《医学启源》中的古方生脉散演变而来，具有益气滋阴、养心补肺的功效，主治耗气伤阴、气阴两虚证。《医方论》曰：“肺主气、心主血，生脉散养心肺之阴，使气血得以荣养一身。”它属于临床常用中成药，由黄芪、党参、麦冬、五味子等药物构成。研究表明，黄芪生脉饮可增加心肌收缩力、促进微循环、增强免疫力，还可抑制血小板黏附聚集，有效防治冠心病和心力衰竭[9-10]。黄芪补气行血，味甘性温，具有补气升阳、益气固表、温阳通脉之功效；党参味甘性平，具有补中益气、养血生津、健脾益气之功效；麦冬味甘性凉，具有养阴生津、润肺清心之功效；五味子性温味甘酸，具有益气生津、补肾养心之功效。现代药理学研究证明，黄芪的有效成分是黄酮、黄芪多糖、黄芪皂苷、胆碱及香豆素等，可以增加冠状动脉血流、双向调节血压、增强心力衰竭心肌的收缩力、降低血糖等，特别是可以在不增加心肌氧耗的前提下显著提升心肌的收缩和舒张功能，对因缺血缺氧导致的心肌损伤具有显著的修复作用；其中黄芪多糖对细胞免疫、体液免疫及非特异性免疫有显著的促进作用[11-13]。此外，黄芪多糖可以抑制大鼠心肌细胞的纤维化进程，黄芪甲苷可以促进心肌梗死大鼠的血管再生[12-13]。党参主要有效成分为皂甙Rb1和Rg3，可通过增强心肌细胞的有氧氧化、降低钙超载、稳定线粒体膜电位、减轻细胞自噬和凋亡等多种途径来保护和修复受损的心肌细胞。麦冬含有麦冬皂苷D，可以通过减轻内质网应激反应和自噬作用来保护心肌细胞。五味子的有效成分是五味子乙素，可以通过MAPL/p53信号通路来抑制心肌细胞的DNA损伤，还可以通过抗炎抗氧化作用修复损伤的心肌细胞[9-10，14-15]。

本研究对黄芪生脉饮对冠心病心力衰竭（气阴两虚证）患者心功能、免疫功能和外周血miRNA-155表达的影响作了探讨，结果发现观察组总有效率为95.24%，明显高于对照组的85.71%；提示黄芪生脉饮可以提高冠心病心力衰竭（气阴两虚证）患者的临床疗效。同时发现两组患者治疗后LVEDd、LVESd和LVEF均较治疗前显著改善，且观察组改善更为显著；提示黄芪生脉饮可以改善冠心病心力衰竭（气阴两虚证）患者的左心室舒张功能，并提高左心室射血能力。NT-proBNP能客观评价心力衰竭的病情变化，6 min步行试验可以客观评估患者的心功能和运动能力。本研究发现，两组患者治疗后NT-proBNP水平均明显下降，6 min步行距离明显增加，且观察组变化更为显著；这说明黄芪生脉饮能明显改善冠心病心力衰竭（气阴两虚证）患者的心功能和运动能力。研究表明，冠心病心力衰竭与炎症反应、神经体液因素、免疫失衡及心肌细胞能量代谢异常等因素密切相关[1-2，16-17]。CD4+细胞是一组具有强大免疫抑制功能的T淋巴细胞亚群，而CD4+CD25+FoxP3+Treg细胞与冠心病心力衰竭病情的严重程度密切相关[17-18]。本研究结果发现，观察组治疗后CD4+细胞和CD4+CD25+FoxP3+Treg细胞比例均明显高于对照组，提示黄芪生脉饮可以显著改善冠心病心力衰竭（气阴两虚证）患者的免疫失衡状态。循环miRNA是一类高度保守的内源性单链非编码小分子RNA，其在血浆中稳定性高，可以通过多种途径对靶基因进行调控。miRNA-155是miRNA超家族成员中的一员，在T淋巴细胞、B淋巴细胞及单核/巨噬细胞中均有表达，对炎症细胞和炎症反应的调节起关键作用[19]。研究表明，miRNA-155与冠心病的发生、发展密切相关；心肌梗死小鼠敲除miRNA-155后，可以减少梗死面积、降低胶原纤维降解、抑制心肌成纤维细胞的产生，从而逆转心肌梗死心力衰竭小鼠的心室重构，提高其心功能；相反，miRNA-155高表达可以加快冠心病和心力衰竭的疾病进程[19-20]。本研究结果显示，观察组治疗后外周血miRNA-155表达水平明显低于对照组，提示黄芪生脉饮或许可以通过抑制外周血miRNA-155的表达来改善冠心病心力衰竭（气阴两虚证）患者的病情，但相关机制尚不明确，有待今后研究进一步论证。

综上所述，在常规治疗方案基础上联用黄芪生脉饮治疗冠心病心力衰竭（气阴两虚证）疗效显著，可改善心功能、调节免疫、下调外周血miRNA-155的表达。