内镜黏膜下剥离术治疗早期胃癌的效果研究

2021-06-03李生利陈克河李士坤陈志强

癌症进展 2021年7期

李生利，陈克河，李士坤，陈志强

信阳市中心医院消化内科，河南信阳464000

早期胃癌是发生于胃部黏膜或黏膜下层的肿瘤，主要临床症状表现为胃疼痛、灼热，感觉恶心、食欲不振等。临床发现，由于早期胃癌和消化性胃溃疡的症状类似，常将早期胃癌误诊为消化性胃溃疡，延误患者治疗而导致胃癌病死率较高。据统计，胃癌发病率居全球恶性肿瘤第4位，居肿瘤病死率第2位，给患者、家庭以及社会带来严重的影响。外科手术是根治性切除胃癌组织的标准方法，但随着医学和科技的发展，内镜黏膜下剥离术（endoscopic submucosal dissection，ESD）在治疗早期胃癌方面得到了应用，且可以达到与外科手术相同的切除效果。无论是外科手术还是ESD都会对患者肠道屏障功能造成影响，本研究通过对比这两种方式的手术一般情况，并发症发生率，血浆D-乳酸、二胺氧化酶水平以及1年内肿瘤复发情况，对手术的安全性及有效性进行评价，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017年3月至2018年3月在信阳市中心医院消化内科接受ESD或外科手术治疗的早期胃癌患者的临床资料。纳入标准：①经病理检查确诊为早期胃癌；②经CT检查排除淋巴结和远处转移；③手术前未接受其他干预性治疗；④病灶直径1.0～6.0 cm。排除标准：①伴有胃溃疡；②伴有严重心、肝、肾疾病；③临床资料不全。依据纳入、排除标准，本研究共选取98例早期胃癌患者。根据手术方式不同分为对照组（采用外科手术）和观察组（采用ESD），每组49例。对照组中，男 27例，女22例；年龄38～80岁，平均（62.17±10.34）岁；病变部位：胃体14例，胃底贲门16例，胃窦部19例；病灶直径1.2～6.9 cm，平均（3.12±1.57）cm。观察组中，男25例，女24例；年龄39～78岁，平均（60.89±9.78）岁；病变部位：胃体15例，胃底贲门20例，胃窦部14例；病灶直径1.4～5.6 cm，平均（3.43±1.28）cm。两组患者性别、年龄、病变部位、病灶直径比较，差异均无统计学意义（

﹥0.05），具有可比性。

1.2 治疗方法

对照组采取外科手术，患者全身麻醉后开腹，根据肿瘤的位置选择不同的切除方式，肿瘤位于胃中上部行近端切除治疗或全胃切除治疗；肿瘤位于胃下部1/3行远端切除治疗。观察组采取ESD，具体过程如下：患者静脉麻醉后采取侧卧位，用0.4%的靛胭脂对病变部位表面进行染色以确定范围，同时于病灶周围0.5 cm处用氩离子凝固术（argon plasma coagulation，APC）进行电凝标记，每隔0.2 cm标记一次。对病灶周围标记点外侧采取多点注射，注射液为0.9%氯化钠、甘油果糖、盐酸肾上腺素混合液，每次注射2 ml左右，使整个病变部位抬起。然后，沿标记点外侧环形切至黏膜下层，从切开的边缘开始剥离，尽可能切除病灶，剥离过程中不断注射混合液。当剥离过程中出现较大的血管出血时，及时止血以保证视野清晰。

1.3 观察指标

①手术一般情况：包括手术时间、术后住院时间、肿瘤整块切除率（指一次性完整切除病变）、治愈性切除率（指组织学治愈性切除，术后无肿瘤组织残留，未发生血管、淋巴管浸润且癌变部位深度在黏膜肌层500 μm以上）。②并发症发生情况：出血、吻合口瘘、胃穿孔、感染、肠梗阻。③肠道功能指标：检测术前、术后7天血浆中D-乳酸、二胺氧化酶水平。采用散射比浊法检测，所用仪器为奥林巴斯AU5400，试剂购自赛默飞世尔科技公司。④复发率：观察患者1年内的疾病复发情况，所有患者于术后1、3、6、12个月到医院复查，观察手术创面瘢痕中央组织形态，如果发现异常则取组织进行活检，确定是否为肿瘤复发。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 手术一般情况比较

观察组患者手术时间和术后住院时间均明显短于对照组，差异均有统计学意义（

﹤0.01）；两组患者肿瘤整块切除率和治愈性切除率比较，差异均无统计学意义（

﹥0.05）。（表1）

表1 两组患者手术一般情况比较

2.2 术后并发症发生情况比较

两组患者出血、感染、吻合口瘘、胃穿孔、肠梗阻发生情况比较，差异均无统计学意义（

﹥0.05）；但观察组并发症总发生率为8.16%（4/49），低于对照组的24.49%（12/49），差异有统计学意义（

=4.780，

﹤0.05）。（表2）

表2 两组患者术后并发症发生情况

2.3 手术前后肠道功能指标水平比较

术前，两组患者D-乳酸、二胺氧化酶水平比较，差异均无统计学意义（

﹥0.05）。术后7天，两组患者D-乳酸、二胺氧化酶水平均降低，且观察组均低于对照组（

﹤0.05），差异均有统计学意义（

﹤0.05）。（表3）

表3 手术前后两组患者D-乳酸和二胺氧化酶水平比较（mg/L，± s）

2.4 1年内复发率比较

观察组和对照组患者1年内复发率分别为2.04%（1/49）、4.08%（2/49），两组比较差异无统计学意义（

=0.344，

=0.558）。

3 讨论

ESD是一种治疗早期胃癌的新技术，其最早开展于日本，近年来逐渐取代外科手术，成为治疗早期胃癌的首选方式。但ESD存在一些局限性，第一：病灶周围黏膜被切开后，再次注射0.9%氯化钠、甘油果糖、盐酸肾上腺素混合液病灶部位抬起效果较之前差，导致层次难以分辨，影响组织切割；第二：病灶在剥离过程中会弹性回缩，影响内镜下的观察视野。随着ESD技术的逐渐完善和成熟，该类手术也被越来越多的早期胃癌患者所接受。

钟超等在ESD与外科手术治疗早期胃癌的有效性及安全性的Meta分析中指出，与传统外科手术相比，ESD手术时间和术后住院时间均明显缩短，分析其原因可能是手术方式不同，ESD产生的创伤小，最大程度地保留了全胃正常解剖的生理结构和生理功能，降低了并发症的发生率，促进患者恢复，进而缩短住院时间和减少治疗费用。本研究也得到相同的结果，即观察组手术时间和术后住院时间均短于对照组，这与国际上关于外科手术和ESD两种方式的结论一致，即ESD具有创伤小、并发症少、恢复快、减少患者痛苦的优势。国际上相关文献报道，ESD的整块切除率为96.7%～98.0%，治愈性切除率为75.0%～95.0%。而本研究两组患者整块切除率均为100%，ESD治愈性切除率为91.84%，外科手术为85.71%，两组肿瘤整块切除率、治愈性切除率比较，差异均无统计学意义（

﹥0.05）。本研究中两种方式整块切除率均达到100%，可能与研究纳入的病例数少有关。

出血、感染、吻合口瘘、胃穿孔、肠梗阻是早期胃癌术后的常见并发症，本研究发现观察组并发症总发生率低于对照组，证实了ESD安全性较好。与观察组相比，对照组并发症表现的更加严重和复杂，这也是造成对照组住院时间长于观察组的主要原因。有研究报道，ESD和外科手术治疗早期胃癌疗效相近，但并发症少，且具有可控性。

本研究发现，术前两组患者血浆中D-乳酸和二胺氧化酶的水平比较，差异均无统计学意义（

﹥0.05），术后7天观察组患者D-乳酸和二胺氧化酶水平均低于对照组，说明ESD对肠道黏膜的刺激更小。D-乳酸是肠道中多种肠道菌的发酵产物，肠道正常时血浆中D-乳酸处于动态平衡状态，当肠道受到损伤时，D-乳酸会从伤口进入血液，使血浆中D-乳酸水平升高。二胺氧化酶是小肠黏膜上层绒毛细胞分泌的一种酶，组织中的含量低，当小肠黏膜发生损伤时会进入血液，使血浆中浓度升高。本研究中术后观察组患者D-乳酸和二胺氧化酶水平均低于对照组，说明ESD对肠道黏膜造成的损伤较小，对屏障功能的影响较小。本研究发现，观察组患者1年内复发率为2.04%，对照组为4.08%，两组比较差异无统计学意义（

﹥0.05）。戎龙等在国内单中心早期胃癌外科切除与ESD疗效比较的研究中也得到相同的结果，ESD组术后复发率为2.7%，手术组为4.2%，差异无统计学意义（

﹥0.05）；而且该研究还对患者5年生存率进行统计分析，发现两组患者的总生存率比较差异无统计学意义（

﹥0.05）。

综上所述，ESD治疗早期胃癌疗效好、安全性高，相比于外科手术对肠道黏膜造成的损伤小，能够减少术后并发症，有利于患者恢复，从而减少住院时间。