高位SMAS筋膜联合“拉网式”脱垂颊脂垫悬吊在面部除皱术中的临床应用

李振刚

摘要：目的：探究高位SMAS筋膜联合"拉网式"脱垂颊脂垫悬吊在面部除皱术中的临床应用。方法：选取2017年1月～2021年8月在我院行面部除皱术的患者40例，行高位SMAS筋膜除皱手术的同时，对颊脂垫脂肪予以“拉网式”悬吊。分析患者术后并发症发生的原因，及患者对本治疗方案的满意度。结果：采取本治疗方案的40例患者均顺利完成整个手术，术后仅有1例患者出现血肿;满意度调查显示，40例患者的主观满意率达95%（38/40）。结论：高位SMAS筋膜联合"拉网式"脱垂颊脂垫悬吊在面部除皱术，可以改善患者颊脂垫下垂膨出的状态，达到中下面部年轻化的目的，值得在临床推荐使用。

关键词：高位SMAS筋膜;“拉网式”脱垂颊脂垫悬吊;面部除皱术;颊脂垫

导致面部老化的原因涉及皮肤、软组织和骨骼多个方面，主要的临床表现是皮肤松垂、皮下组织下垂堆积、鼻唇沟加深、下颌缘赘肉形成。面部除皱术又称面部提升术，是对抗面部老化最直接有效的方法，目前已成为整形外科中最常见的外科手术之一，其中最经典的是外侧入路高位面部表浅肌肉筋膜系统（SMAS）颞颊颈部除皱术[1]。SMAS主要是对面部结构进行多重悬吊，但是该方法对于体积较大的颊脂垫悬吊效果有限，尤其是中下部[2]。因此，如何在以面部软组织多重悬吊的基础上，保证去除多余皮肤并提紧固定的同时，积极悬吊颊脂垫并重新定位，以增加眶下、颧弓下及颞部组织容量值得探讨。因此，本研究在对患者行高位SMAS筋膜除皱手术的同时，对颊脂垫脂肪予以“拉网式”悬吊，取得较好的临床效果。

1对象与方法

1.1 研究对象

选取2017年1月～2021年8月在我院行面部除皱术的患者40例为主要研究对象。纳入标准：（1）面部老化类型包含以下任何一项者均可：皮肤松弛、皱纹加深、眼睑松弛下垂、眉下垂、鱼尾纹、鼻唇沟加深等;（2）均要求通过手术改善面部老化症状。排除标准：（1）严重心脑血管和其他系统性疾病者;（2）心理相关疾病者;（3）需长期持续服用抗凝药物者。其中男2例，女38例，年龄28～60岁，平均（49.53±3.19）岁;同期手术类型：睑袋去除术21例，脂肪填充术8例，重睑成形术7例，下睑退缩矫正术4例。所有患者均对治疗的过程、结果、风险具有绝对的知情权，并由患者本人主笔签署《知情同意书》。本研究经我院医学伦理委员会审批。

1.2 手术方法

1.2.1 术前准备：医护人员术前详细了解患者的诉求，并根据患者面部的实际情况进行全面的评估，为患者设计科学的切口。为确保手术的顺利进行，所有患者的手术均在全身麻醉的状态下完成。当麻醉药物发挥效用后，护理人员为患者做好面部手术的准备工作。

1.2.2 切口设计：在颞部发际内4～5cm处，沿耳前轮廓和皮纹设计耳前曲线形切口;沿耳轮脚、耳屏、耳垂轮廓，绕至耳垂后侧，向上至颅耳沟下1/2处，水平延伸至发际线，再沿发际线下行约4cm。沿设计线切开颞部达颞浅筋膜浅面，仔细分离，注意保护毛囊，分离至外眦水平，将眼轮匝肌与皮肤下组织完全分离。沿耳前切口切开皮肤，沿颞部、耳后切口线向下延伸，在冷光源辅助下，于皮下脂肪层由外向内锐性剥离，仔细离断颧弓韧带、下颌缘韧带与皮肤的连接。注意保持皮瓣的厚度。

1.2.3 SMAS瓣的剥离：从耳前切口开始，于SMAS深面采用长柄组织剪精细分离松解，剥离范围局限于SMAS瓣的不动区，即SMAS瓣覆盖腮腺筋膜浅面的区域。每剥离1cm，向后上方轻轻牵拉SMAS瓣，当能观察到鼻唇沟的深度和走行角度可以随着牵拉而发生改变时，则停止向内剥离。在分离SMAS皮瓣至咬肌皮韧带远端时，颊脂垫即清晰可见，于耳轮脚以上纵行切开颞浅筋膜，使用桃形剥离子在颞肌浅面进行广泛松解。整体手术剥离范围的内界为外眦、颧突最高点、咬肌前缘、鼻翼外2cm、口角外2cm;垂直向下延伸到颈部至第1条颈横纹。剥离术区用0.02%利多卡因浸润肿胀麻醉。完成一侧剥离后，再剥离另一侧，以减少单位时间内体内蓄积的麻醉药物总量，每侧面部肿胀液的注射量基本一致。

1.2.4 SMAS外周悬吊：用2-0可吸收线将耳前SMAS瓣以向外上的矢量折叠缝合。将显露的颈阔肌与胸锁乳突肌肌鞘缝合，进行外周悬吊。

1.2.5 颊脂垫的“拉网式”悬吊：用2-0可吸收缝线，将分离的脱垂脂肪垫体悬吊固定于其上方的SMAS-颐肌上，并提高颊脂垫，此为“网袋口”。在皮肤表面经额突点至口角水平做5等分的垂线，助手使用纹式钳尖轻截标记点，以便术者确定皮下对应的悬吊点。术者在SMAS的“可动区”使用2-0 PDS-Ⅱ缝线对等分点进行深处锚定+耳前打结，这10股缝线构成“网袋”的主体，约束膨出的颊脂垫。

1.2.6 眼轮匝肌悬吊及切口关闭：用2-0可吸收线提紧眼轮匝肌，并适度上提、固定皮肤，逐个剪除多余头皮、皮肤，头皮采用钉皮机缝合，其余切口的真皮和耳后分别用6-0可吸收线和6-0单丝尼龙线缝合，耳前用7-0单丝尼龙线缝合。颊部、下颌缘部皮下各放置一个负压引流管。切口表面放置一层油纱，然后平铺4-6层纱布，最上方覆盖一层棉垫，最后采用绷带加压包扎。

1.2.7 术后护理：根据引流量多少，术后第2～3天打开加压包扎，拔除引流管。确定皮瓣无明显血肿后，再次加压包扎至第7天，拆除耳周缝线，稀释典伏洗头。术后1个月，拆除头皮内皮钉。

1.3 观察指标

（1）并发症：统计患者术后早期并发症发生率，包含：血肿、切口感染、面神经损伤、切口瘢痕。

（2）满意度：术后采用电话回访的方式对患者满意度進行调查统计，共分为十分满意、满意和不满意3个级别。满意度=（十分满意患者数+满意患者数）/总患者数×100%。

2结果

2.1 并发症

本研究共计患者40例，所有患者术后均取得良好的治疗效果，其中仅有1例患者发生血肿，其余患者均无并发症出现。血肿患者经局部抽吸后再次加压包扎，随后自愈。738EC1B9-D60A-4886-9ED5-57D689AB3734

2.2 满意度

满意度调查结果显示，25例患者对本次治疗予以十分满意的评价，13例患者予以满意的评价，另有2例患者对本次手术治疗感到不满意，总体满意度达到95%（38/40）。深入了解患者不满意的原因，其中1例自诉面部不对称，1例诉面部局部出现凹陷。

3讨论

颊脂垫作为面部深层脂肪组织，在面部软组织形态的维持及变化中起到重要作用，与面部各个解剖层次的萎缩变化过程密切相关。从解剖基础来看，颊脂垫通过面静脉管与颊间隙分离，附着在颊肌筋膜上，随年龄的增长面部老化逐步进展，骨性结构退缩，软组织弹性下降，咬肌萎缩，SMAS层次也出现萎缩，面部静脉管松动，覆盖的软组织层变薄[3]。然而，颊脂垫由于缺乏限制，易凸出到面中部，进而出现软组织下垂的临床表现。

SMAS超过咬肌前缘部分的前方是颊脂垫为了达到良好的除皱效果，需要掀起SMAS，进行SMAS瓣的折叠或切除才能获得良好的悬吊效果。此时，相当一部分皮肤较薄患者为了避免皮瓣过薄影响血供，在剥离时会将部分SMAS层次保留在皮肤瓣上，但也造成了颊脂垫显露，需要进一步处理[4]。Gong M等[5]研究发现，对患者采取SMAS切除术的同时联合眼轮匝肌-颧骨脂肪重新定位，可以提升手术治疗效果，并纠正患者的个体面部不对称，重塑下颌和颈部轮廓。本研究发现，所有患者术后均取得良好的治疗效果，其中仅有1例患者出现并发症血肿。分析其原因在于，本术式的优势为建立在经典的除皱术基础上，更有针对性和目的性地处理了脱垂的颊脂垫，使其恢复至年轻时的解剖位置，能有效改善中、下部松垂的老化表现，从而抚平鼻脣沟，使下颔线条更为清晰[6]。但本方法手术时间较长，操作过程多，所涉及的结构关系复杂，偶有并发症的出现。除此之外，本研究在回访过程中还发现，有2例患者对本治疗方案不满意。对于这2例患者，我们建议在手术半年以上再行局部脂肪移植填充，可有效改善现状。本研究主要的不足之处在于主要评价指标均为主观指标，缺乏客观评估结果，而且未对患者进行长期的术后随访，无法确定该术式是否具有长期固定颊脂垫的作用。

综上所述，“拉网式”脱垂颊脂垫悬吊技术联合经典的高位SMAS除皱手术，可恢复中下面部年轻化状态，值得临床推荐。

参考文献

[1]周宇，李森恺，李强.面部除皱术的外科进展[J].中国美容整形外科杂志，2017，28（1）：53-56.

[2]王志军，王岩，石恒，等.高位SMAS除皱术的关键点[J].中华整形外科杂志，2018，34（10）：809-813.

[3]抄龙芬，黄敬，原丽.SMAS层除皱术行面部年轻化的护理体会[J].中国医疗美容，2019，9（10）：117-120.

[4]吴乐昊，张畅，赵思纯，等.高位SMAS筋膜联合”拉网式”脱垂颊脂垫悬吊中下面部除皱术[J].中华整形外科杂志，2020，36（12）：1303-1307.

[5]Gong M，Yu L，Ren L，et al Lateral Superficial Muscular Aponeurotic System Stacking/Superficial Muscular Aponeurotic Systemectomy With Orbicularis-Malar Fat Repositioning：A Procedure Tailored for Female Asian Patients[J].Dermatol Surg.2020，46（7）：934-941.

[6]熊睿，楊大平.高位SMAS联合颧脂肪垫及眼轮匝肌悬吊在面中部除皱术中的应用[J].中国美容整形外科杂志，2017，28（3）：148-151.738EC1B9-D60A-4886-9ED5-57D689AB3734