Ilizarov外固定架辅助治疗儿童单纯性并指(趾)畸形

乔丽，崔宜栋，林俊豪，朱磊

(山东大学齐鲁医院手足外科，山东 济南 250012)

并指(趾)畸形是指相邻指部分或全部组织融合的先天性畸形。文献报道并指的发病率为1/2 000～1/3 000，为常染色体显性遗传[1-2]。当包括指甲在内的手指完全相连时，称为完全性并指，当并联手指的皮肤相连时称为不完全并指。单纯并指为手指由皮肤软组织连接；复杂性并指为手指除皮肤软组织相连外，还有骨性或软骨连接，大多数并指需要手术治疗。手术的目的是建立一个正常的指蹼，改善手指的外观，恢复手指功能[2]。传统的并指分指手术常因侧部皮肤缺乏而需要自体植皮。移植皮肤瘢痕可能导致指间关节的屈曲挛缩，影响手指的外观和功能。1978年，Gudushauri等[3]报道应用外固定架治疗并指分指。2008年，Shevtsov等[4]报道了他使用特殊固定器治疗并指的经验。2015年，梅海波等[5]报道了使用新型外分离器治疗儿童并指的疗效。但是上述外固定架均比较笨重，使用过程中有损伤肌腱的可能。我们自2016年1月至2020年1月使用简易微型Ilizarov外固定牵伸装置辅助治疗7例单纯性并指(趾)，获得良好临床效果，现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 我科自2016年1月至2020月1月共收治7例单纯性并指(趾)患儿，男4例，女3例；年龄1.5～6.0岁，平均(3.0±1.6)岁；左侧2例，右侧5例；2例为中环指完全并指，3例为环小指完全并指，2例为足趾3/4趾并趾；7例均为单纯并指(趾)，与所有患儿家长均充分沟通，同意手术方案，告知了外固定技术可能的并发症，如克氏针拔出、针道感染、瘢痕愈合、屈曲挛缩、活动范围缩小、需要再次手术等。

1.2 外固定架设计 外固定装置由2枚克氏针、1个螺纹杆和4个螺母组成(见图1)。螺纹杆长约7 cm。4个螺母可以通过调节两端的螺纹逐渐延长，每个螺母都有凹槽与克氏针相匹配。

1.3 手术设计与方法 患者取仰卧位，全身麻醉，上肢外展，用电钻将0.8 mm克氏针从并指的末节纵穿至近节指骨基底部(见图2)，术中透视确认位置良好后安装外固定牵伸装置(见图3)。支具保护患肢，稳定腕或踝关节，避免碰撞。固定后3d，以每天1～2 mm的速度通过延长棒进行牵张，每4 h旋转螺母的一个面，每天6次。可以使用双氯芬酸凝胶减轻患处皮肤疼痛。

注意观察手指血运和临床检查，包括指端感觉、牵引的皮肤状况、针孔等。每天测量并记录并指间距离。牵引并指的周长等于相邻两手指的周长之和。当获得足够的皮肤时，可以进行第2次手术，行并指分离。

患者仰卧位，全身麻醉，设计指蹼双翼皮瓣[6]，指侧方设计“Z”字皮瓣重建手指。静脉使用广谱抗生素预防感染。手术后定期更换敷料，2周后拆除缝线开始功能锻炼。患儿行主动或被动手指功能锻炼，定期复查，以期达到最佳屈伸功能。

图3 安装外固定牵伸装置

1.4 评价方法 术后1、3、6、12个月进行随访，医生评估手指外观、瘢痕质量、指蹼瘢痕爬移、手指主动活动范围等[7-8]，瘢痕情况采用温哥华评分进行评价。家长根据视觉模拟评分(visual analogue scale，VAS)评估疼痛(0分=无疼痛，10分=剧烈、持续疼痛)、外观(0分=完美外观，10分=美学上不可接受)和功能(0分=无限制，10分=严重限制)。

2 结 果

本研究共纳入7例患者，随访时间10～16个月，平均(12.0±2.3)个月。外固定时间16～27 d，平均(20.3±3.5)d。所有病例均通过皮肤牵伸获得充足皮源，分指采用双翼皮瓣、三角皮瓣和“Z”字皮瓣，无需皮肤移植。所有病例均未发现皮肤坏死。采用门诊访视、电话随访、微信随访等方式对患者进行随访。在最后一次随访中，温哥华评分0～2分，平均(0.6±0.8)分。色素沉着、柔韧性和指蹼高度的平均分为(0.4±0.5)分、(0.1±0.3)分和(0.3±0.5)分。家长提供的VAS评分为：疼痛1～4分，平均(2.0±1.2)分；外观0～2分，平均(0.7±0.8)分；功能0～1分，平均(0.4±0.5)分。所有患者掌指关节及指间关节屈伸活动良好，术后均无瘢痕挛缩并发症发生，恢复良好。

典型病例为一5岁女性患儿，右手中环指并指，一期行微型外固定架牵伸器固定，外固定器固定23 d后行并指分指+背侧双翼皮瓣+掌侧三角皮瓣+指体侧方“Z”字成形术，术后功能恢复满意(见图4～7)。

图4 术前手外观及X线片示右手中环指并指 图5 术中安装外固定器

图6 并指分指，设计局部皮瓣，不需要植皮

图7 术后6个月功能外观满意

3 讨 论

并指(趾)畸形治疗的目的是重建一个外观良好、功能正常的手指或足趾，目前临床使用的方法大多需要自体皮肤移植，可能会发生供体和受体部位的并发症，包括疤痕挛缩、色素沉着、毛发生长和指蹼增高。不植皮的分指手术技术仍在持续探索中[9-10]。皮下组织脂肪剔除和良好的皮瓣设计是并指矫治的主要原则。皮下组织脂肪剔除时需要注意避免神经血管束损伤，一般选择性去除大颗粒的脂肪，可以在显微镜下仔细操作。简单的并指没有累及到近指间关节时，可以利用皮瓣设计将手指充分分离，并适当加深指蹼，并不需要植皮。但是当并指累及到远侧指间关节时，因为局部软组织较少，通过皮瓣设计很难获得足够的皮肤覆盖相邻手指的侧缘，通常会将有限的皮肤覆盖优势侧的手指，另一指只能植皮或者皮瓣修复。如何获得足够高质量的皮肤是迫切需要解决的问题。用微型Ilizarov外固定牵伸装置牵伸皮肤软组织是解决该问题的一种好方法[11]。

2008年，Shevtsov等[4]报道使用一种特殊固定器治疗并指的经验，这种固定器并没有得到普遍应用，因为患者必须接受长达45 d的外固定器治疗。梅海波等[5]报道了一种新型外固定器治疗儿童并指的方法，平均固定时间(包括牵伸时间)为43 d，虽然取得了良好的外观和功能，但是该装置非常复杂，背侧穿针时会损伤肌腱，影响了临床推广。我们设计了一种更为简易的微型外固定牵伸装置，应用于临床后效果良好。

本组7例患者均为1岁以上的单纯并指(趾)，考虑如果患儿太小，骨骼细小会导致克氏针固定不牢靠，容易被拔出而导致手术失败。我们使用的是0.8 mm的克氏针自末节纵行贯穿至近节指骨基底部，可以提供足够的强度，减少手指关节的损伤。与传统掌背侧固定方法相比，克氏针纵行贯穿手指，没有穿过伸、屈肌腱，避免了肌腱损伤和手术后肌腱黏连的发生。虽然钢针贯穿了指间关节，但0.8 mm细钢针对手指功能的影响很小。采用高分子支具保护钢针和患肢，可以有效避免克氏针的拔出。如果患者感觉疼痛，可以适当延长开始牵引的时间。依从性差的患儿更加需要佩带外固定护具。采用双氯芬酸凝胶局部外用可以缓解牵拉手指时的疼痛。患儿疼痛哭闹比较剧烈时，需要停止外固定架的牵伸直到疼痛缓解后再开始牵伸。在我们的研究中，皮肤牵伸的时间范围为16～27 d，外固定佩戴的平均时间为(20.3±3.5)d，手指关节固定时间相对较短，随访时所有患指(趾)活动和的功能均获得了良好恢复。

基于张力-应力法则，我们设计使用的微型Ilizarov外固定牵伸装置缓慢牵张并指(趾)间皮肤，构型简单、护理方便，可以获得充足皮源。通过Ⅱ期手术分离并指(趾)时不容易损伤血管神经束，不再需要游离植皮，降低了皮瓣坏死的风险，可以使手指功能得到明显改善，是治疗单纯性并指的一种有效方法。