无创高频振荡通气在早产儿呼吸窘迫综合征中的应用

程伟，茅双根

（皖南医学院弋矶山医院儿科，安徽 芜湖241001）

随着NICU的普及和治疗技术水平的提升，有创机械通气常常能挽救呼吸衰竭患儿的生命，但其引发的呼吸机相关性肺损伤在一定程度上影响患儿的远期生活质量［1-2］。近年来在NICU中越来越多地使用无创通气，从而减少和避免气管插管机械通气，让更多的早产儿获益［3］。无创高频振荡通气 （non-invasive high-frequency oscillation ventilation，NHFOV）作为一种新兴的无创通气模式，目前在新生儿呼吸窘迫综合征（RDS）早产儿中应用的临床研究资料有限。本研究分别应用NHFOV和经鼻间歇正压通气（nasal intermittent positive pressure ventilation，NIPPV）作为初始模式治疗早产儿RDS，比较2种呼吸支持模式的疗效和并发症，为临床治疗提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2017年10月至2019年10月我院收治的胎龄为28～34周RDS早产儿62例为研究对象（共有62例RDS早产儿入选，1例患有室上性心动过速、1例治疗中自动出院，最终60例纳入研究）。其中男31例，女29例；胎龄28+5～34周；出生体重990～2 280 g；RDSⅠ～Ⅱ级41例，Ⅲ级19例。根据随机数字表法将患儿分成2组，NHFOV组28例患儿给予NHFOV辅助通气治疗；NIPPV组32例患儿给予NIPPV辅助通气治疗。2组RDS早产儿基本资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性，见表1。本研究获得皖南医学院弋矶山医院伦理委员会的批准，患儿家属签署书面知情同意书。

1.2 纳入及排除标准 纳入标准： （1）早产儿，胎龄28～34周； （2）诊断为RDS，且有自主呼吸；（3）出生后未给予气管插管等特殊干预治疗。排除标准：（1）先天畸形如先天性膈疝、气管食管瘘、后鼻道闭锁、腭裂等； （2）心血管系统急重症如呼吸、心跳骤停；血流动力学不稳定（休克、严重心律失常、低血压等）；（3）上消化道大出血，上气道损伤或阻塞；（4）活动性颅内出血。

表1 2组患儿一般资料比较（%）

1.3 方法

1.3.1 初始辅助通气治疗 给予患儿NHFOV或NIPPV辅助通气治疗，2种呼吸支持均采用双侧鼻罩连接患儿端。接受以上2种无创通气后及时给予外源性肺表面活性物质（PS，华润双鹤药业股份有限公司，国药准字H20052128）替代治疗，目标给药剂量为100 mg／kg，PS滴入方式采用微创滴入方法［4］，患儿取仰卧位，在直视喉镜下用弯钳夹持一次性呼吸道用吸引导管 （PE，1.67 mm，无锡市九龙医疗器械有限公司）插入气管内，深度与气管插管一致，胶布固定，连接注射器，将准备就绪的PS匀速注入气管内；整个过程不断离NHFOV和NIPPV通气。

1.3.2 无创辅助通气初始参数设置［5］（1）NHFOV（德国海伦婴幼儿呼吸机Leoni Plus）参数设定及调节：平均气道压（MAP）一般为6～12 cmH2O，频率为6～12 Hz，振幅通常设置为MAP的2倍，振幅的设置以能观察到患儿下颌抖动即为适宜，吸气时间0.30～0.50 s，吸入氧浓度（FiO2）根据经皮血氧饱和度（TcSO2）进行调节，范围为0.21～0.40。撤离时机：患儿病情趋于稳定后，逐渐降低各参数，当FiO2＜0.30，MAP＜6 cmH2O时，患儿无呼吸暂停及心动过缓，无TcSO2下降可考虑撤离NHFOV。（2）NIPPV（德国海伦婴幼儿呼吸机Leoni Plus）参数设定及调节：吸气峰压（PIP），初始值一般设定在15～25 cmH2O；呼气末正压（PEEP）一般设定为4～6 cmH2O；吸气时间0.30～0.50 s；FiO2根据TcSO2进行调节，范围为0.21～0.40；呼吸频率一般设定在15～40次／min。治疗过程中，需根据患儿病情的变化随时调整通气参数，最终达到缓解呼吸窘迫和改善通气、氧合的目的。撤离时机：患儿病情趋于稳定后，可逐渐降低各参数，当FiO2＜0.30，PIP＜14 cmH2O，PEEP＜4 cmH2O，呼吸频率＜15次／min时，患儿无呼吸暂停及心动过缓，无TcSO2下降时可考虑撤离NIPPV。

1.3.3 气管插管有创机械通气指标［5-6］（1）PaCO2＞60 mmHg，伴有持续性酸中毒pH＜7.2；（2）低氧血症：FiO2＞0.60时，PaO2＜50 mmHg或TcSO2＜0.85；（3）频繁呼吸暂停：可自行恢复的呼吸暂停发作＞3次／h或24 h内出现1次需要气囊面罩正压通气的呼吸暂停发作； （4）出现频繁呕吐、消化道大出血； （5）意识恶化或烦躁不安；（6）血流动力学指标不稳定。

1.4 观察指标 （1）主要观察指标：辅助通气前和辅助通气后6、12、24 h动脉血气的pH、PaO2、PaCO2、氧合指数（OI）；（2）次要观察指标：无创通气时间、总氧疗时间、NHFOV或NIPPV治疗后气管插管有创通气、呼吸机相关性肺炎（VAP）、支气管肺发育不良（BPD）的发生率。

1.5 统计学方法 采用SPSS 17.0软件进行统计学分析。正态分布计量资料以均数±标准差表示，组间比较采用t检验；非正态分布计量资料采用中位数M（P25，P75）表示，组间比较采用秩和检验；计数资料比较采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2组患儿血气分析和并发症的比较 2组患儿无创通气前（记为0 h）pH、PaO2、PaCO2和OI比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。无创通气6、12、24 h后，NHFOV组PaO2、PaCO2、OI与NIPPV组比较，差异均有统计学意义（P＜0.05）；而2组间pH比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。NHFOV组和NIPPV组无创通气时间、总氧疗时间、气管插管机械通气、VAP、BPD的发生率比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），见表3。

表2 2组患儿主要观察指标结果比较

续表2

表3 2组患儿次要观察指标比较

3 讨论

在早产儿呼吸支持措施中，优先采用无创通气模式治疗已成为趋势；在各种无创通气模式中，经鼻持续正压通气（NCPAP）最为常用。NHFOV结合了NCPAP和高频通气的优点，可以迅速改善氧合、有效清除CO2，较好地改善呼吸衰竭。其通气原理是给予的连续正压，用超过生理通气的高频率振荡叠加在该压力之上，继而实现有效的气体交换。其产生的振动潮气量≤死腔潮气量，振动产生的潮气量可达到有效通气，同时增加肺内气体弥散、摆动和对流作用。振荡作用使肺内充气不均匀的状态及由此造成的顺应性、阻力和区域性差异得以改善，并使部分闭合的肺泡得以重新开放，从而可以有效地排除CO2，改善氧合［7］。NHFOV的有效性受肺部疾病、呼吸机、合理的参数设置以及人机连接界面的影响。其中连接界面的密闭性和舒适性一直是临床使用中的难题；本研究采用鼻罩连接，以改善患儿的舒适性，减少躁动与对抗保证通气效果。

尽管NHFOV作为呼吸治疗的证据不足但在欧洲已作为常规使用［8］。在国内NHFOV大多作为NCPAP失败后的营救性治疗［5，9］，而作为初始治疗的相关研究较少。本研究NHFOV联合早期微创滴入PS治疗早产儿RDS其结果显示NHFOV组与NIPPV组辅助通气治疗后，患儿的PaO2呈上升趋势、CO2潴留得以改善，特别在辅助通气6 h最为明显，可能与早期使用PS明显改善肺换气功能有关。而NHFOV组患儿此种变化更为明显，表明NHFOV能明显改善患儿的氧合功能，纠正低氧血症，同时更利于CO2排出，与国内外研究结论［10-11］一致。有研究表明NHFOV不仅可以纠正低氧血症和高碳酸血症，还可以避免气管插管［11-12］。但也有研究表明NHFOV并不能有效降低气管插管率［13-15］。与其他的治疗措施一样，NHFOV也有其局限性。如NHFOV使用不当可导致腹胀、粘稠分泌物堵塞上气道、鼻黏膜的损伤和不适等［16］。本研究中气管插管、VAP和BPD的发生率并无差别，可能与样本量不足有关。Fischer等［17］研究表明对于＜30周的RDS早产儿使用NHFOV可能从中获益。为避免其局限性需培训医护人员在使用NHFOV的过程中注意监测、加强护理，以保证最佳的通气效果，避免不必要的损伤及其并发症的发生。本研究NHFOV可改善氧合、有效地排除CO2但并不增加通气相关并发症，但研究的样本量较少，需进一步的研究以证实其有效性并避免其局限性。