超声引导注射A型肉毒毒素联合重复经颅磁刺激治疗脑卒中后上肢偏瘫痉挛的临床观察

李金秋，钟尚聪，钟耿

（广东省廉江市人民医院康复医学科，广东 廉江524400）

近年来随着治疗技术日益提高，脑卒中患者的死亡率明显下降，但仍有约80.0%脑卒中幸存者出现不同程度运动功能障碍，其中上肢偏瘫痉挛严重影响患者的生存质量，也给社会和家庭造成极大的负担，如何有效促进上肢运动功能恢复是目前脑卒中后康复研究的热难点［1-2］。目前，重复经颅磁刺激 （repetitive transcranial magneticstimulation，rTMS）因其能易化皮质的中间神经元，可诱导中枢神经系统发生可塑性改变，这种可塑性也许会有助于中枢神经系统对损伤功能的代偿能力的重塑，从而广泛应用于各类脑创伤疾病患者的运动功能恢复［3］。A型肉毒毒素（botuli⁃num toxin type A，BTX-A）注射治疗痉挛已被美国神经科学学院作为成人脑卒中肢体痉挛的A级推荐［4］。本研究通过探讨超声引导注射BTX-A联合rTMS治疗脑卒中后上肢偏瘫痉挛的临床价值，以期为脑卒中后上肢肌肉痉挛的治疗提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2018年6月至2020年5月我院收治的脑卒中后上肢偏瘫痉挛患者80例为研究对象。纳入标准： （1）符合脑卒中后上肢偏瘫痉挛的诊断［5］；（2）患者系首次发病且病情稳定，无严重认知功能障碍，意识清楚，生命体征平稳；（3）发病后1～6个月； （4）年龄≥18岁； （5）Brunnstrom分期≥2期，改良Ashworth分级≥1级。排除标准： （1）对本研究使用药物过敏者；（2）Lambert-Eaton综合征、重症肌无力、癫痫或其他神经系统疾病患者；（3）拟注射部位感染者；（4）心、肺、肾等重要脏器功能严重障碍； （5）体内有金属固定器（钛合金除外）；（6）妊娠。采用随机数字表法将患者分为观察组和对照组，每组40例。2组患者的一般情况比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。本研究经医院伦理委员会批准，研究对象均签署知情同意书。

表1 2组患者的一般情况比较

1.2 方法 2组患者均给予常规康复。观察组患者给予超声引导注射BTX-A联合rTMS：在超声（KONICA MINOLTA，型号SONIMAGE HS1）引导下确认靶肌肉和肌肉内注射靶点，通过针的上下轻微震动，判断针头位置，以平面内或平面外进针方式，在实时超声引导下将BTX-A（兰州生物制品研究所，国药准字：S10970037）注射到运动终板支配区（根据体表定位法初步定位，肌骨超声实时监测，反向牵拉肌肉，注射针在肌骨超声引导下进针，见针尖达肌肉内停针、注射）。根据肌肉痉挛程度和靶肌肉体积确定BTX-A剂量，每人每次注射总剂量≤600 U。采用经颅磁刺激仪（武汉依瑞德医疗设备新技术有限公司，型号：YRD CCY-Ⅱ）刺激健侧脑初级运动皮质区（M1区）。1 200个脉冲，刺激频率为1 Hz，脉冲磁场峰值强度为3 T，90%MT的刺激强度，每次刺激20 min，1次／d，每周6 d，4周1个疗程。对照组给予徒手定位注射BTX-A联合rTMS：依据“肉毒毒素治疗成人肢体痉挛状态中国指南”［6］确定注射点的数目，根据解剖、被动快速牵伸、叩击、主动收缩等明确注射点，然后在靶肌肌腹最突出部位，行多点注射。肌肉的BTX-A注射剂量的确定原则和rTMS的参数设置均与观察组患者相同。

1.3 观察指标 统计2组的BTX-A注射情况（BTX-A用量、注射点数目、注射肌群）。采用Fugl-Meyer（Fugl-Meyer assessment，FMA）量表评估患者的上肢运动功能；采用改良Ashworth痉挛评定量表（modified Ashworth scale，MAS）评估患者注射肌群的痉挛程度；采用改良Barthel指数（modified Barthel index，MBI）评估患者日常生活活动能力；采用焦虑自评量表（self-rating anxiety scale，SAS）和抑郁自评量表（self-rating depres⁃sion scale，SDS）评估患者的焦虑和抑郁状态。FMA量表评价标准：总分66分，上肢36分，腕和手30分，总分越低表示上肢功能越差［7］。MAS评价标准：MAS分级标准中0级、Ⅰ级、Ⅰ+级、Ⅱ级、Ⅲ级、Ⅳ级分别转化成0分、1分、2分、3分、4分和5分进行计算，分值越高表示肌痉挛程度越严重［8］。MBI评价标准：满分为100分，分值越高表示患者日常生活活动能力越好［7］。SAS评价标准：SAS评分越低，焦虑程度越轻（评分＜50分为正常；50～60分为轻度焦虑；61～70分为中度焦虑；＞70分为重度焦虑）［8］。SDS评价标准：SDS评分越低，抑郁程度越轻（评分＜53分为正常；53～62分为轻度抑郁；63～72分为中度抑郁；＞72分为重度抑郁）［8］。

1.4 统计学方法 采用SPSS 24.0软件进行统计学分析。计数资料采用［n（%）］表示，采用卡方检验；计量资料采用均数±标准差表示，采用t检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组患者BTX-A注射情况比较 观察组的BTX-A用量和注射点数目均显著少于对照组（P＜0.05），见表2。

2.2 2组患者的上肢FMA、MAS和MBI评分比较

2组治疗前上肢FMA、MAS和MBI评分比较差异无统计学意义；与本组治疗前比较，2组治疗4周后的上肢FMA、MBI评分均显著升高，MAS评分显著降低（P＜0.05）；治疗4周后，观察组的上肢FMA评分和MBI评分均显著高于对照组，MAS评分显著低于对照组（P＜0.05）。见表3。

表2 2组患者BTX-A注射情况比较

表3 2组患者的上肢FMA评分、MAS评分、MBI评分比较（分，x±s）

2.3 2组患者SAS、SDS评分比较 2组患者治疗前SAS、SDS评分比较差异无统计学意义；治疗4周后2组患者的SAS评分和SDS评分均显著低于治疗前，且观察组患者的SAS、SDS评分均显著低于对照组（P＜0.05）。见表4。

表4 2组患者SAS评分和SDS评分比较（分，±s）

表4 2组患者SAS评分和SDS评分比较（分，±s）

注：与同组治疗前比较，1）P＜0.05

组别 n SAS评分SDS评分治疗前 治疗4周后 治疗前 治疗4周后对照组 40 56.3±7.2 45.1±6.31） 57.1±7.5 43.0±6.71）观察组 40 58.8±6.4 48.5±5.01） 59.6±6.8 46.9±5.31）t值 1.641 2.674 1.051 2.887 P值 0.105 0.009 0.297 0.005

3 讨论

BTX-A价格昂贵，而且是神经毒性药物，使用量越多，越容易导致呼吸麻痹等不良反应，在保证疗效的基础上减少BTX-A使用量既能降低医疗费用，又能提高临床安全性［9］。本研究结果显示，2组的注射肌群的差异无统计学意义，但是观察组的BTX-A用量和注射点数目明显少于对照组，提示超声定位的注射效果好于徒手定位注射，这可能与超声能够实时显像，能分辨出肌肉的解剖学结构，可准确找到靶肌肉；超声定位在注射过程中还可记录BTX-A注射过程和提供直接视觉反馈，进而可观察到肌肉注射后的形态学改变和避免反复进针［10］。

2组患者治疗4周后的上肢FMA评分和MBI评分均明显高于治疗前，MAS评分明显低于治疗前，提示BTX-A联合rTMS可提高患者的上肢运动功能、改善患者的痉挛程度，其原因是： （1）采用1 Hz的rTMS刺激健侧M1区可抑制健侧大脑半球运动皮质的兴奋性，减弱健侧大脑半球对患侧半球的抑制作用，从而相对提高患侧大脑半球的兴奋程度，使两侧半球兴奋性得到平衡，进而减轻痉挛，促进患侧上肢运动功能恢复和改善患者的日常生活活动能力［11］。 （2）rTMS增加血清基质金属蛋白酶-9和脑源性神经营养因子的浓度，使患者的痉挛程度、上肢运动功能和日常生活活动能力均得到明显改善［12］。（3）采用1 Hz的rTMS可使健侧大脑半球血流量减少从而使患侧大脑半球血流代偿性增加，进而改善大脑皮层功能，促进重组和诱导偏侧化［13］。（4）BTX-A选择性作用于外周胆碱能神经，在神经肌肉接头处抑制突触前膜乙酰胆碱的释放，同时有效阻断神经递质的传播，从而导致肌肉无力甚至松弛性麻痹，进而缓解痉挛，再配合正规的康复训练，最后也使患者的患侧上肢运动功能和日常生活活动能力得到明显的改善［14］。因此在BTX-A联合rTMS作用下，2组患者的痉挛程度、上肢运动功能和日常生活活动能力均得到明显改善。

治疗4周后观察组患者的上肢FMA评分和MBI评分均显著高于对照组，MAS评分显著低于对照组，提示超声引导下注射BTX-A联合rTMS对提高患者的上肢运动功能和改善患者的痉挛程度的效果更好，原因如下：BTX-A的弥散度有限，必须把BTX-A准确注射到目标肌肉运动终板或附近才能发挥肌松作用，注射部位偏离肌肉运动终板越远，其疗效越差。徒手注射BTX-A往往无法找准注射点，只能通过在靶肌肌腹多点注射来发挥效果，做不到“定点解除”和“有的放矢”［15］，而超声能辨识肌肉大小、位置和形态等结构信息，有利于准确快速地明确靶肌肉及运动终板的分布，也可在超声监测下准确将BTX-A注射到运动终板神经支配区域，特别是在更小、更深的肌肉注射中的优势更明显［16］。因此对照组的BTX-A注射疗效相对较差，进而影响了整个疗效。

2组患者治疗4周后的SAS评分和SDS评分均明显低于治疗前，这可能与2组的FMA评分、MBI评分和MAS评分均得到明显改善有关。观察组治疗4周后的SAS评分和SDS评分均明显低于对照组，这可能与治疗4周后与对照组相比，观察组的上肢FMA评分和MBI评分均明显高，MAS评分明显低，因此观察组的日常生活能力和社交活动提升幅度明显高于对照组有关。

综上所述，超声引导注射BTX-A联合rTMS治疗脑卒中后上肢偏瘫痉挛可减少BTX-A的用量和注射点数目，改善患者的上肢运动功能、痉挛程度和日常生活活动能力，同时可减轻患者焦虑和抑郁程度。