以患者为中心的耐多药/利福平耐药结核病患者关怀服务实施效果分析

赵阿利 袁荣 罗卉 何小谋 党丽云

世界卫生组织[1]发布的《2020年全球结核病报告》显示，2019年我国实验室确诊的耐多药/利福平耐药结核病(MDR/RR-TB)患者有18 246例，开始治疗的MDR/RR-TB患者仅为13 525例；2017年开始进行二线抗结核药品治疗的MDR/RR-TB患者治疗完成率仅为54%。很多患者在确诊MDR/RR-TB后并未启动治疗，即使启动治疗的MDR/RR-TB患者也有近50%未能完成治疗，从而导致更多的社区传播。患者的治疗结局与治疗依从性密切相关[2]，因此，采取有效可行的患者关怀措施提高患者的纳入治疗率及治疗依从性具有重要意义。西安市胸科医院于2019年3月开始实施以患者为中心的MDR/RR-TB患者关怀服务，本研究通过分析该措施的实施效果，为今后制定有效的MDR/RR-TB 患者关怀服务提供依据。

对象和方法

一、研究对象

1. 分组依据：以西安市胸科医院确诊的MDR/RR-TB患者作为研究对象。其中，2019年6—12月西安市胸科医院新确诊的MDR/RR-TB患者(182例)均采用患者关怀服务模式，纳入观察组进行分析。同时，回顾性分析2018年6—12月确诊的MDR/RR-TB患者(159例；均采用常规健康教育模式)作为对照组。

2. 纳入和排除标准：(1)纳入标准：通过文献[3]诊断为MDR/RR-TB的患者。(2)排除标准：伴有严重精神疾病的患者；拒绝接受关怀服务的患者。

3. 一般资料：对照组患者年龄11～85岁，中位数(四分位数)[M(Q1，Q3)]为33(24，50)岁；观察组年龄7～84岁，M(Q1，Q3)为32(26，52)岁。两组患者性别、年龄、文化程度、并发糖尿病、居住地、医疗费用支付方式等方面差异均无统计学意义(表1)。

二、研究方法

1.对照组：患者在住院期间，由主管医生在用药前进行依从性评估，医护共同给予常规的健康教育和心理支持。通过集体讲堂和个体宣传教育(简称“宣教”)的方式向患者讲解疾病知识、规范治疗的重要性、不良反应的类型和应对措施，缓解患者不良情绪。责任护士在患者出院后第1、3、12个月进行电话回访，督促患者定期复诊和规律用药。

表1 一般特征在两组患者中的分布情况

2.观察组：在对照组常规健康教育的基础上，由医院、疾病预防控制机构和社区提供以患者为中心的个体化、全疗程的关怀服务，包括由经过培训的咨询员在诊断前、确诊后、启动治疗前、启动治疗后和出院前5个阶段分别提供一对一的咨询服务，以及出院前社区转介、出院后复诊提醒和随访咨询，并根据患者的需求在治疗的全过程提供小组活动和同伴支持的关怀措施直至治疗结束。

两组患者干预措施见表2。

三、观察指标

通过观察患者随访12个月的治疗情况和随访期内复诊情况，评价患者的治疗依从性。

1.纳入治疗率：纳入治疗率(%)=观察期内开始进行MDR/RR-TB方案治疗的确诊MDR/RR-TB患者例数÷观察期内确诊MDR/RR-TB的患者例数×100%[4]。

2.随访12个月失访率：剔除死亡、转出的患者，将患者治疗情况分为在治和失访。随访12个月失访率(%)=治疗第12个月结束前已失访的患者例数÷采用MDR/RR-TB方案治疗的MDR/RR-TB确诊患者例数×100%。

表2 两组患者的干预措施

注 患者前2个月以住院治疗为主，故不存在失访患者；第3个月后，患者出院进行居家治疗，开始出现失访患者图1 两组患者累积失访情况

3.12个月内复诊率：剔除死亡、转出患者。12个月内复诊率(%)=确诊MDR/RR-TB并开始采用MDR/RR-TB方案进行治疗的患者在12个月内实际复诊的人次数/观察期内确诊MDR/RR-TB并开始采用MDR/RR-TB 方案治疗的患者在12个月内应复诊的人次数×100%。根据《中国结核病预防控制工作技术规范(2020版)》，确诊MDR/RR-TB并开始采用MDR/RR-TB方案治疗的患者随访检查执行强化期每个月1次，继续期至少每2个月1次的复诊频次，共计随访9次[5]。

四、统计学处理

结 果

一、两组患者纳入治疗情况

对照组159例患者中，20例未启动治疗，4例采用一线抗结核药品方案进行治疗，135例采用MDR/RR-TB方案进行治疗；纳入治疗率为84.9%(135/159)。观察组182例患者中，9例未启动治疗，4例采用一线抗结核药品方案进行治疗，169例采用MDR/RR-TB方案进行治疗；纳入治疗率为92.9%(169/182)。观察组纳入治疗率明显高于对照组，差异有统计学意义(χ2=5.547，P=0.019)。

二、两组患者随访12个月的失访情况

对照组135例采用MDR/RR-TB方案治疗的患者随访12个月，1例转出，1例因结核病死亡，43例失访，失访率为32.3%(43/133)。观察组169例采用MDR/RR-TB方案治疗的患者随访12个月，8例转出，4例死亡(包括自杀1例、因脑出血死亡1例、因心肌梗塞死亡1例、因结核病死亡1例)，11例失访，失访率为7.0%(11/157)。观察组失访率明显低于对照组，差异有统计学意义(χ2=30.474，P<0.01)。

三、两组患者丢失情况分析

在各随访月份中，对照组的累积丢失率均高于观察组。对失访时间进一步分析显示，对照组62.8%(27/43)的患者失访发生在随访期前6个月，且所有随访月份均发生了失访。观察组10/11的患者失访发生在随访期前6个月，第8个随访月份后无新增失访患者(图1)。

四、两组患者12个月内复诊率

观察组患者12个月内复诊1308人次，复诊率为92.6%(1308/1413)；对照组患者复诊930人次，复诊率为78.3%(930/1188)。观察组明显高于对照组，差异有统计学意义(χ2=109.689，P<0.01)。

讨 论

MDR/RR-TB患者关怀的核心是在患者诊断、治疗和管理的全过程为患者提供优质的服务，从而达到促使患者完成疗程的目的[6]。《国际结核病关怀标准》中提到“应建立以病患为中心的方法来促进其治疗的依从性，这种方法应立足于患者的需求，以医患之间的相互尊重为基础”[7]，但是文件中并没有给出具体的、可操作的措施和操作工具。《中国结核病患者关怀手册》中虽然对结核病患者关怀给出了具体的工作内容和措施，但是没有明确各关怀服务提供者之间应如何合作来实现有效关怀。西安市胸科医院MDR/RR-TB患者关怀服务基于疾病预防控制机构、定点医院和社区的“三位一体”防治模式，在《国际结核病关怀标准》和《中国结核病患者关怀手册》指导内容的基础上，细化了定点医院的关怀工作内容、方法和流程，通过实施以患者为中心的个体化、全疗程的关怀服务，应对患者在诊断、启动治疗及治疗后遇到的障碍，有效提高了患者的纳入治疗率和治疗依从性、降低了失访率，对于提高患者治疗完成率，消除耐药结核病社区传播意义重大。具体表现在以下几个方面。

一、MDR/RR-TB患者关怀服务可以提高患者的纳入治疗率

世界卫生组织[1]估计，约1/4的确诊MDR/RR-TB患者没有接受治疗。MDR/RR-TB患者明确诊断而未启动治疗的主要因素有缺乏有效医患沟通导致患者对疾病知识和治疗缺乏了解、无力承担灾难性支出、复治患者厌倦服药、上一次治疗的不良反应，以及担心家人和社区的歧视等[8-9]。

鉴于患者在启动治疗过程中遇到的诸多障碍，启动治疗的咨询有着重要的意义。与健康教育不同，咨询是通过与患者之间私密的谈话，帮助患者认识到目前的感受和处境，促使调动周围的资源做出适应性的改变并主动参与医疗决策[10]。了解患者在启动治疗前的困难，基于患者的既往治疗史和实际需求给予患者个体化的咨询和激励服务，有助于提高患者自我效能感并做出启动治疗的决定，也为治疗过程中良好依从性的保持提供了基础。需要强调的是，由于结核分枝杆菌耐药性检测需要较长的等待时间，而且在等待期内患者有传播的风险。因此，在确诊前即开展咨询，向患者及家属告知痰检的意义及等待时长、感染控制措施，并做好确诊结果的准备是非常必要的，有助于患者尽早做出开始治疗的决定。

二、MDR/RR-TB患者关怀服务可以提高患者治疗的依从性

MDR/RR-TB患者的治疗依从性差常导致治疗失败和疾病传播，甚至进展为广泛耐药和死亡。患者不能坚持完成疗程的原因有很多，如由于缺乏医患沟通导致患者对疾病和治疗过程不了解、经济困难、药物不良反应、出院后无法获得后续的社区卫生服务、来自社区和家庭的歧视和无法获得情感的支持等[11]。为了提高治疗依从性，很多研究制定了各种提高依从性的策略，如 DOTS-plus、健康教育和咨询、奖励、同伴观察、提醒系统等[7]。但这些措施比较单一，且持续落实成本较高，社区和医院难以推行[12]。在本研究中，基于患者个体的治疗意愿及依从性的潜在风险，实施个体化的咨询和全程持续性关怀明显降低了患者丢失率，提高了患者复诊率。

依从性咨询是患者关怀最重要的措施之一，目的是分析患者在服药过程中的有利因素和障碍，与患者共同讨论并明确为患者提供各种支持以帮助患者完成治疗。用药咨询不仅要了解患者对治疗的理解程度，还需确定患者能够正确实施服药并避免错服、漏服方法的行为，鼓励患者参与讨论并制定个体化的服药计划，可以提高患者的自主权获得感，有助于提高患者的治疗依从性。药物不良反应咨询使患者了解不良反应的类型及程度，分析自身可利用的资源并进行监测和处理，以帮助患者最大可能促进身体的舒适和安全。

MDR/RR-TB患者在治疗过程中情感的孤立也是导致患者放弃治疗的因素之一[13]。研究表明，在临床团队中引入同伴支持可以使患者对疾病和治疗更加乐观，增加患者的希望感和赋能，从而改变患者的治疗结局[14]。但是我国大多数地区的患者获得来自结核病同伴的支持有限且不连续。在本研究中实施服务的同伴教员经过招募、培训和定期召开同伴座谈会，保证同伴教育能够持续得到来自医院的支持，并提供有效和可持续的服务。另一方面，小组活动既是咨询工作的补充，又是同伴支持的实现形式之一。与“集体讲堂”不同，患者通过小组活动主动学习和讨论获取知识和技能，并通过同伴分享获取治疗经验和情感支持，能够增强患者的归属感及坚持治疗的自我效能感，减少患者情感的孤立。

患者出院后的持续性关怀对于保证患者良好依从性有着举足轻重的作用[15]。在本研究中，持续性患者关怀包括出院前社区转介和出院后定期复诊提醒与随访咨询。社区卫生服务参与耐药结核病管理对患者的治疗有积极的意义[16]，然而，MDR/RR-TB患者出院后获得的社区卫生服务相对匮乏，主要原因是患者出院前没有与社区建立有效的联系，导致患者在出院后不能获得持续性的支持和督促。医院咨询员在患者出院前将治疗信息和需求以《出院通知单》的形式转介给社区，帮助患者主动寻求社区关怀和支持并建立联系，以解决患者出院后医疗卫生服务(如二线药品注射、服药督导)中断的问题。通过疾病预防控制中心协调，建立医院和社区的良好沟通与合作，也可以使依从性不良和有药物不良反应的患者及时被发现，从而降低患者中断治疗的发生率[17]。

本研究通过对患者失访时间进行分析，表明关怀措施可以降低患者在治疗各个时期的失访率，这可能得益于咨询能够及时发现患者依从性不良的风险并有效应对，从而减少治疗中断情况的发生。需要注意的是，对照组和观察组的患者失访时间均主要发生在治疗前6个月，与其他研究结果类似[18-20]。说明处于治疗早期的患者更容易发生失访，因此，治疗早期的患者需要更多的关怀和支持。本研究以第12个月作为观察终点，虽未能完整观察研究对象的治疗结局，但其为长疗程治疗方案的一个中间时间点，也是世界卫生组织提出的9～12个月短疗程治疗方案的终点。因此，对长疗程终点前(第12个月)进行早期监测可以为短疗程方案的患者依从性的管理提供早期的证据[19]。

综上所述，开展一对一咨询、小组活动、同伴支持、社区转介以及出院后的复诊提醒和咨询等措施，实施以患者为中心的个体化、全疗程关怀服务，解决患者在启动治疗决定阶段和治疗过程中的障碍，并协调患者与社区的联系，为患者提供持续性的关怀，使已经发现的MDR/RR-TB患者开始治疗并保持良好的依从性，对于消除耐药结核病是至关重要的。本研究实施的MDR/RR-TB患者关怀服务具有较好的操作性，但其推广仍需因地制宜，并根据所在机构实施者的能力和患者的需求加以改进。

志谢美国国际发展署援助的耐多药结核病防治项目(CAP-TB)为本研究MDR/RR-TB患者关怀服务提供了技术和资金支持。