精子质量参数与体外受精结局的相关性*

王家雄，沈丽燕，刘彩钊，王改改，郑爱燕，孟庆霞，李红，杨慎敏（南京医科大学附属苏州医院生殖与遗传中心，江苏苏州215002）

精子形态学分析中精子形态与自然妊娠、辅助生殖结局以及胚胎质量相关［1-2］。临床对于男性生育力的诊断不能仅仅局限于一个指标，如果患者的精子总数较高，即使正常形态精子百分率低，但是正常形态精子总数也未必异常。因此，我们认为正常形态精子总数、前向运动精子总数及正常形态前向运动精子总数比单一的百分率指标可能更有潜力成为较好的预测男性生育力的参数。在本研究中，我们统计比较了精子活动率、前向运动精子百分率、正常形态精子百分率、前向运动精子总数、正常形态精子总数及正常形态前向运动精子总数对体外受精（in vitro fertilization，IVF）结局的预测能力差异，从而为临床提供更佳的诊断和预测指标。

1 资料与方法

1.1 研究对象 选取2018年1月至2019年12月于我院生殖与遗传中心进行辅助生殖治疗的患者共计2 768例，女方年龄23～51岁，平均31岁；男方年龄22～65岁，平均32岁。纳入标准：（1）第一个治疗周期；（2）促排卵方案为标准方案或常规长方案；（3）女方年龄小于35岁；（4）双方均没有染色体异常，女方因单纯输卵管因素就诊。排除标准：（1）女方存在子宫、卵巢等生殖系统疾病；（2）双方体重指数（body mass index，BMI）存在异常（＞23 kg/m2或＜18.5 kg/m2）；（3）女方存在遗传缺陷、慢性疾病等。本研究经医院伦理委员会批准通过（伦理审查号K2017028），患者均知情同意。

1.2 仪器与试剂 计算机辅助精液分析系统（computer-aided semen analysis system，CASA）（上海北昂医药科技公司）；改良巴氏染色液（南京欣迪生物公司）；重组人绒毛膜促性腺激素（hCG，英国默克雪兰诺公司）。

1.3 方法

1.3.1 标本采集 患者禁欲2～7 d后来我院男科实验室手淫取精，精液37℃保存。如多次采集，数据来自取卵前最后一次精液检测结果。

1.3.2 精液常规与精子形态学分析 待精液完全液化后，用CASA进行精液常规分析，记录精液量、精子总数、精子浓度、精子活动率、前向运动精子百分率等结果。按照《人类精液检查与处理实验室手册》（第5版）要求，制备精子涂片，采用改良巴氏染色液对精子涂片进行染色后，用光学显微镜观察并记录精子头部异常、中段异常、主段异常和正常形态精子百分率。通过精液量、精子浓度、前向运动精子百分率和正常形态精子百分率计算前向运动精子总数、正常形态精子总数及正常形态前向运动精子总数。整个检验过程均由富有经验的检验人员操作，并严格进行质控。

1.3.3 辅助生殖 对患者的妻子执行标准方案或常规长方案促排卵。当优势卵泡直径≥18 mm时，肌肉注射250μg hCG，注射后34～36 h行阴道B超穿刺取卵，取卵后4～6 h与经密度梯度离心处理后的精子一起温育直至受精。

1.4 统计学分析 采用SPSS19.0进行数据分析。呈正态分布的计量资料以±s表示。精子活动率、前向运动精子百分率、正常形态精子百分率、正常形态精子总数、正常形态前向运动精子总数、前向运动精子总数与IVF的受精率、种植率、优质胚胎率的相关性采用Pearson相关性分析；精子活动率、前向运动精子百分率、正常形态精子百分率、前向运动精子总数、正常形态精子总数、正常形态前向运动精子总数正常与异常组活产率的差异采用卡方分析；P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料 通过纳入、排除标准的夫妇一共546对，男方精液参数与IVF结局参数见表1。

表1 546对不育夫妇男方精液参数结果及IVF结局（±s）

表1 546对不育夫妇男方精液参数结果及IVF结局（±s）

参数 结果精液量（mL） 3.22±1.36精子浓度（×106/mL） 55.88±37.62精子活动率（%） 53.35±18.53前向运动精子百分率（%） 44.23±16.93前向运动精子总数（×106） 80.89±69.14正常形态精子百分率（%） 3.47±2.37正常形态前向运动精子总数（×106） 2.89±3.86正常形态精子总数（×106） 5.81±6.32受精率（%） 60.44±22.95种植率（%） 70.02±37.44优质胚胎率（%） 90.64±48.87临床妊娠率（%） 88.28

2.2 精子质量参数与IVF结局的关系 对546对夫妇男方正常形态精子百分率、正常形态精子总数、正常形态前向运动精子总数、精子活动率、前向运动精子百分率、前向运动精子总数与IVF结局进行相关性分析显示，正常形态精子百分率与受精率、种植率、优质胚胎率无相关性（P＞0.05），而精子活动率、前向运动精子百分率与受精率呈正相关（r分别为0.092、0.093，P＜0.05），正常形态精子总数、前向运动精子总数与受精率呈正相关（r分别为0.159、0.498，P＜0.01），与优质胚胎率亦呈正相关（r分别为0.157、0.119，P＜0.01），仅正常形态前向运动精子总数与受精率、种植率和优质胚胎率均呈正相关（r分别为0.201、0.196、0.112，P＜0.01）。

2.3 精子质量参数与妊娠结局的关系 正常形态精子总数、正常形态精子百分率、正常形态前向运动精子总数、精子活动率、前向运动精子百分率、前向运动精子总数正常与异常组经卡方检验分析，临床妊娠率差异无统计学意义，见表2。

表2 精子质量参数与临床妊娠率的关系

3 讨论

精子形态对精子功能起着至关重要的作用，因此精子形态的观察被认为是对精子质量最为直观的反映［3］。对于精子形态的评估标准不断在改进和发展，上世纪90年代Menkveld和Kruger开发了严格标准的形态学评定系统，曾一度被广泛使用［4］。之后WHO推出了基于该标准的评定准则，将正常形态精子百分率参考值定为4%［5］。但对于WHO第5版4%的参考值，许多研究者都持保留意见，Jensen等［6］通过统计发现许多患有不同男性生殖系统疾病的不育患者正常形态精子百分率却都大于4%。而van den Hoven等［7］通过统计发现，正常形态精子百分率从1984年的大约30%～80%下降到2004年后的0%～10%，但这种下降主要归因于形态学评估标准的变化，对辅助生殖结局没有预测作用。

目前越来越多的专家学者倾向于多因素联合判断精子质量，而非仅仅依赖一项检测的一个数值［8］，或纳入新指标，如精子DNA完整性［9］。如果精子总数够多，即使正常形态精子百分率低，但是正常形态的精子仍然是一个庞大的数量，也足以完成受精的任务。也有研究者发现运动精子总数要比单独的精子浓度、精子活动率对生育力有更好的指导作用［10］。因此，我们认为正常形态精子总数会比相应的百分率更为可靠和具有临床意义，而如果加入前向运动精子百分率，采用正常形态前向运动精子总数预测效果可能更好，分析结果证实了推论，前向运动精子总数和正常形态精子总数与IVF受精率和优质胚胎率呈正相关（P＜0.01），仅正常形态前向运动精子总数与受精率、种植率和优质胚胎率均呈正相关（P＜0.01）。但我们同时发现，这些参数对于临床妊娠率没有预测作用，可能是因为影响临床妊娠率的因素较多，其中女方因素影响更大。

本研究仍存在一些不足，如样本量有限、检测指标尤其是正常形态精子百分率的结果可能仍有偏差，可能会导致分析结果出现偏移。另外，我们未使用精液优化处理后的精子参数与妊娠结局进行相关性分析，优选前后精子质量的差异如何，将是未来需要研究的内容之一。