边缘克氏针辅助髓内钉固定同侧股骨粗隆间和颈骨折△

季佳庆，樊 健，王 健，张 鑫，袁 锋

（同济大学附属同济医院，上海200065）

随着我国老龄化进程加速以及交通运输业的发展，高能量暴力造成的股骨粗隆间骨折或股骨颈的发生率急剧上升，但这两类骨折同时发生于同侧股骨的情况相对少见。目前股骨近端髓内钉是治疗此类骨折较为常用的内固定方式，但术中骨折复位后，在后续扩髓、拧入螺钉过程中时常发生骨折复位丢失的情况，给临床医生造成一定困扰。近年来，作者在对11例此类骨折手术治疗中，使用克氏针经股骨近端皮质骨边缘临时固定复位满意后的骨折端能有效解决这一问题，且随访疗效满意，现报道如下。

1 手术技术

1.1 术前准备

术前完善骨盆及患侧髋部X线片、CT及三维重建检查。常规进行化验及心肺功能检查，排除手术禁忌证，术前30 min静滴抗生素预防感染。

1.2 麻醉与体位

采用全身麻醉，取仰卧位。

1.3 手术方法

首先于牵引床上在C臂机透视下行闭合复位，健侧肢体外展，躯干向健侧倾斜，患肢外旋、外展牵引，内收、内旋复位，恢复骨折端对线对位，难以闭合复位者取股骨大粗隆外侧或前侧约3 cm小切口采用骨钩或克氏针撬拨复位，必要时采用钛缆及复位钳协助复位并维持固定。复位满意后通过透视确定临时克氏针进针位置及方向，做好其皮肤投影标记，为确保克氏针与后续拧入的拉力螺钉不发生冲突，克氏针需位于股骨颈下缘皮质稍偏上方，方向应与股骨颈冠状面轴线平行（图1a）。于进针标记点做一小切口，参照术前皮肤标记方向使用2.0 mm克氏针紧贴股骨近端前或后缘皮质钻入股骨头内，进针方向可与股骨颈矢状位轴线成一定角度（10°～15°），保证对头颈骨块的充分把持（图1b,1c）。对于骨质较好的患者，1～2枚2.0 mm皮质边缘克氏针即可保证骨折端在主钉插入过程中保持稳定，骨质疏松或老年患者可酌情增加克氏针数量［1］，确保骨折端稳定后于大转子最高点上1～2 cm向近端做4 cm纵形切口，于大转子顶点前1/3偏内侧插入导针至股骨近端，选用合适直径的髓内钉插入髓腔（图1d），在C形臂及瞄准器的帮助下将2枚交锁拉力螺钉拧入股骨颈正中位置，保证顶尖距在1.0～1.5 cm内，拉力螺钉加压骨折端至间隙消失（图1e）。将远端锁定钉置入主钉钉孔中，内固定完成后取出克氏针（图1f）。冲洗伤口，逐层缝合伤口，结束手术。

图1 患者，男，51岁，右侧股骨颈伴股骨粗隆间骨折，股骨近端粉碎 1a:黑色箭头所示为术前定位边缘克氏针理想位置，为避免临时克氏针与后续拉力螺钉冲突，其位置需紧贴股骨颈下缘皮质并平行股骨颈冠状位轴线 1b:完成复位后，按照术前计划所示方向及角度置入临时克氏针 1c:为确保临时克氏针不影响主钉进针通道，侧位透视需保证其紧贴股骨近端外侧前方边缘皮质，进针角度可偏向股骨头中心方向以加强把持力 1d:临时克氏针（黑色箭头）与髓内钉系统防旋导针（白色箭头）及拉力螺钉导针形成三角稳定结构，有效避免拉力螺钉拧入时头颈骨块发生分离及旋转移位 1e:拉力螺钉加压后股骨颈骨折间隙消失 1f:去除克氏针后见髓内钉固定良好

1.4 术后处理

术后常规48 h应用抗生素预防感染，低分子肝素钠皮下注射，预防深静脉血栓形成。术后早期功能锻炼，术后第1 d鼓励患者床上坐起，锻炼心肺功能，在病床上行股四头肌等长收缩锻炼，术后约1个月在助步器或搀扶下部分负重活动。

2 临床资料

2.1 一般资料

2016年7月～2018年6月本科收治股骨粗隆间合并同侧股骨颈骨折患者11例，男4例，女7例，年龄45～65岁，平均（56.72±6.77）岁，左侧3例，右侧8例。致伤原因：摔伤5例，高处坠落2例，交通伤4例。内科合并症：合并高血压病5例，合并糖尿病3例，同时合并高血压及糖尿病2例。股骨粗隆间骨折按Evans-Jensen分型分为I、II、III、IV型，股骨颈骨折按照Rockwood分型分为头下型、经颈型、基底型。其中Evans-Jensen II型伴经颈型3例，Evans-Jensen III型伴经颈型1例，Evans-Jensen II型伴基底型5例，Evans-Jensen III型伴基底型2例。本研究获医院医学伦理委员会审批通过，所有患者均知情同意。

2.2 初步结果

11例患者中，尽管9例通过牵引下内旋获得较好的复位，但余2例仍无法有效复位，尤其骨折端存在前后位嵌插错位的患者使用闭合复位难以奏效，针对此类骨折，均通过经皮小切口有限切开后使用克氏针撬拨技术或骨膜剥离子顶压技术使得复位达到满意，对于骨折线劈裂至粗隆下的患者，采用有限切开加钛缆捆扎的方式协助复位。所有患者均顺利完成手术，置入内固定过程中未出现复位丢失，骨折端均复位良好，达到内侧阳性支撑。手术时间65～85 min，平均 （70.00±8.06） min；出血量 80～210 ml，平均（113.64±42.25）ml，所有患者均获随访，随访时间12～18个月，平均（14.91±2.27）个月。所有患者均未出现伤口感染、神经血管损伤等并发症。骨折均顺利愈合，愈合时间16～28周，平均（22.45±3.53）周。术后3、6、12个月随访时内固定位置良好，无松动或断裂，无骨折复位丢失、畸形愈合。末次随访无骨关节炎及股骨头坏死，Harris髋关节功能评分73～94分，平均 （85.91±6.09） 分，其中优6例，良3例，可2例，优良率81.81%。

3 讨论

股骨粗隆间伴同侧股骨颈骨折在临床上较为少见［2］，对于该类骨折的发生机制，目前大多学者认为：当股骨颈撞击髋臼时，由于髋部受到过度的屈曲外旋作用力，首先发生股骨颈骨折，若暴力继续则进一步传导至粗隆部，造成粗隆间骨折［3］。但也有学者认为［4］，长期应力集中造成的骨质疲劳也是该类骨折发生的重要因素［4］。对于此类骨折，手术内固定方式主要包括动力髋螺钉［5］、锁定加压钢板［6，7］、股骨近端髓内钉［8，9］、髋关节置换［10］。由于股骨近端髓内钉较髓外固定更符合人体生物力学，具有对血运破坏小，有利于骨折愈合，因此本研究的11例患者使用Intertan髓内系统作为内固定方式。

对于单一的股骨粗隆间骨折，可通过内侧皮质正性支撑复位使骨折端获得较大的稳定性［11］。但股骨粗隆间与股骨颈骨折同时存在使股骨近端尽管复位，却仍处于不稳定的状态，后续的扩髓、插钉以及拧入拉力螺钉等操作极易造成复位丢失，临床大多表现为：主钉扩髓时铰刀容易滑向股骨颈骨折间隙，造成头颈骨块内翻畸形；拉力螺钉扩髓过程中，扩髓头对头颈骨块的顶压易造成分离移位；拉力螺钉拧入头颈骨块过程中易带动头颈骨块发生旋转移位。而一旦内固定物在复位丢失的情况下置入，骨折的移位将很难被纠正。同时，复位丢失后使用多种工具在骨折端反复操作，容易对周围骨质及血运造成破坏，延长了手术时间，增加了术者透视下暴露的风险，因此给临床医生造成很大困扰。

本研究使用经皮克氏针对复位后的二处骨折端进行临时固定，通过1～2枚皮质边缘克氏针的临时固定，使得骨折端在后续的扩髓、进针等步骤中复位不丢失，直至髓内固定有效完成。股骨近端髓内钉In⁃tertan为双拉力螺钉系统，在扩髓及拧入拉力螺钉过程中，皮质边缘克氏针与拉力螺钉导针以及防旋导针共同形成稳定的三角结构，有效避免头颈骨块发生分离或旋转移位。对于外侧壁粉碎性骨折或骨质疏松的患者，由于克氏针与外侧壁之间缺乏把持力，则往往需增加克氏针的数量。

综上，在股骨粗隆间伴同侧股骨颈骨折复位髓内钉内固定过程中，采用股骨近端皮质边缘克氏针临时固定技术可以有效维持骨折端的复位，降低骨折端在后续操作过程中发生移位的风险，减少手术时间及透视下操作时间，是一种非常实用的方法。对于股骨近端髓内钉的选择，考虑PFNA的螺旋刀片打入过程中可能对头颈骨块的冲击较大，因此选择Intertan系统作为髓内固定方式，其2枚拉力螺钉保证了对骨折端的加压作用及对头颈骨块的足够把持力，螺钉的拧入方式相较PFNA也降低了头颈骨块移位的风险。