职工医保门诊转向互助共济

近日，国务院办公厅印发《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》（下称指导意见）。

有分析指出，在关系到职工全家看病就医方面，将会发生重大变化，“更多普通门诊费用会纳入统筹基金支付范围、个人医保账户实行家庭共济、小病不用跑到大医院看……”

普通门诊报销范围拓宽

《民生周刊》记者梳理发现，我国职工医保从1998年开始建立，实行的是社会统筹和个人账户相结合的保障模式，统筹基金保障住院和门诊大病，个人账户保障门诊小病和药品的费用支出。

职工医保的个人账户在推动公费劳保医疗制度向社会医疗保险制度的转轨过程中发挥了积极作用。但是，随着社会经济的发展、公众就医需求的提高，个人医保账户的局限性逐步显现。

国家医保局副局长陈金甫指出，主要问题体现在保障功能不足，共济性不够，减轻负担效果不明显，有病的不够用，没病的不能用。此外，还存在不法分子实施欺诈骗保的现象。

对此，上海、福建三明等地进行了建立普通门诊统筹、改革个人账户的制度探索，取得积极成效。

关于此次指导意见，“总的考虑是推动职工医保门诊保障由个人积累式保障模式转向社会互助共济保障模式。通过将普通门诊费用纳入统筹基金报销，来增强医保基金的保障功能，提升基金的使用效率，相应提高门诊的医疗服务能力，减轻群众特别是减轻老年人门诊医疗费用的负担。”陈金甫说。

陈金甫介绍，指导意见在建立门诊共济保障机制方面主要有三条措施。

一是建立普通门诊统筹，逐步将门诊里多发病、常见病纳入医保统筹基金报销。这些费用原来基本是靠个人账户解决。

二是加强慢性病、特殊疾病的门诊保障，将费用高、治疗周期长的疾病门诊费用也逐步纳入门诊保障范围。对部分特殊病、慢病、大病的相关治疗，在门诊看，但是按住院的政策管理。

三是参保人除了在定点医疗机构就诊，可以持医院外配处方在定点零售药店结算和购药，符合规定的纳入统筹基金的支付范围。

这意味着，今后将有更多门诊费用可以纳入医保报销，有助于减轻参保人员的就医负担。

此外，为了进一步提高人民群众的获得感，政策上还安排了一些特殊措施，如门诊统筹的待遇适当向退休人员倾斜，探索将符合条件的“互联网+”医疗服务纳入保障范围，进一步完善门诊保障的付费方式等。

药店购药可报销

目前，我国零售药店具有分布范围广、市场化程度高、服务灵活便捷的特点，与医疗机构互为补充，为参保群众提供便捷高效的药品服务供应。

作为医药服务提供方的重要组成部分，医疗保障制度建设过程中非常注重发挥药店的保障作用。近年来，相关部门把符合条件的零售药店都纳入了基本医疗保险的定点药店。

截至2020年底，全国定点医疗药店大概有39万家，个人账户每年用于定点药店的药品费用支出大概在2000亿元以上。

有分析认为，个人账户实现门诊共济后，药店的收入将会减少。

今后将有更多门诊费用可纳入医保报销，减轻百姓就医负担。图/郭鹏

国家医保局待遇保障司负责人樊卫东表示，本次改革注重继续发挥定点零售药店对医疗保障服务的积极作用，在改革过程中也多方听取了社会相关方的意见，出台了继续支持药店发展的一些措施。

据了解，除了原来个人账户可以继续用于药店购药之外，指导意见主要明确的支持措施中，包括把符合条件的零售药店纳入统筹基金的结算范围，参保人在定点医疗机构门诊就诊后，可以凭医疗机构开具的外配处方到药店购药，所发生的符合规定的费用与医疗机构享受同等报销待遇。

同时，指导意见还拓宽了个人账户在药店购买的使用范围，原来在药店个人账户只能用于购买相关符合规定的药品，改革以后在定點药店购买医疗器械、医用耗材的费用也可以由个人账户支付。

“通过上述几条措施，我们预判，定点零售药店在基本医疗保障服务过程中可以发挥更重要、更积极的作用，对于药店零售业来说，将会迎来更广阔的发展空间。”樊卫东说。

指导意见提出的允许家庭成员共济的变化，也引起了群众的广泛关注。

樊卫东介绍，在具体措施上就是，原来职工个人账户使用的范围拓展了，体现在三方面。

第一方面，原来只能个人用，现在由个人及配偶、父母、子女在定点医疗机构就医时发生的个人支付医药费用，也可以由个人账户支付。

第二方面，在定点药店购药的，原来只能个人用的，现在在定点药店购药、购买医疗器械、购买医用耗材，都可以用家庭成员职工医保个人账户支付。

第三方面，可以用于本人的配偶、父母、子女参加城乡居民基本医疗保险等社会保险的个人缴费。

指导意见还提出，要加大对基层医疗服务的资源优化配置，这对基层医疗卫生服务能力提升也有积极影响。

据悉，为了落实好指导意见的推进措施，在建立健全职工门诊共济保障机制方面，将通过3年时间完成制度转轨。省级政府今年年底出台措施，部署统筹地区落实改革措施，在具体落实上，地方的过渡期大致是3年时间。