创伤后应激障碍诊断与症状自评式量表的研究进展

黄瑞雯?沈涛?吴诗瑜

【摘要】创伤后应激障碍（PTSD）是暴露于严重创伤事件后出现的一种精神障碍，对患者个人和社会造成巨大的负担。对PTSD的早期识别是诊疗工作的关键，也是研究的热点。近年多个基于PTSD诊断标准的症状自评式量表被开发并广泛应用于PTSD的筛查和诊断。随着PTSD的诊断标准的更新和不断完善，自评式量表也经历了版本的更新换代。该文将围绕PTSD诊断标准与症状自评式量表应用的最新研究进展进行综述和归纳。

【关键词】创伤后应激障碍;诊断;自评式;量表

Research progress on diagnostic criteria and self-reporting questionnaires for post-traumatic stress disorder Huang Ruiwen， Shen Tao， Wu Shiyu. Luwan Branch， Ruijing Hospital Affiated to Medical College of Shanghai Jiao Tong University， Shanghai 200020， China

Corresponding author， Wu Shiyu， E-mail： wushiyu317@ 163. com

【Abstract】Post-traumatic stress disorder （PTSD） is a mental disorder that occurs after exposure to severe traumatic events， which can be profoundly devastating for individuals and society. Early detection of PTSD symptoms is essential in the diagnosis and treatment of PTSD， which is also a hot spot in this field. In recent years， multiple self-reporting questionnaires based on PTSD diagnostic criteria have been developed and widely applied to the screening and diagnosis of PTSD. With the update and modification of diagnostic criteria of PTSD， the self-reporting questionnaires have been constantly updated and improved. In this article， the latest research progresses on the application of diagnostic criteria and self-reporting questionnaires for PTSD were reviewed.

【Key words】Post-traumatic stress disorder;Diagnosis;Self-reporting;Questionnaire

創伤后应激障碍（PTSD）是指暴露于严重创伤事件后出现的慢性精神障碍，主要临床表现为创伤经历再体验、持续回避、警觉性增高及选择性遗忘[1]。本次新型冠状病毒肺炎疫情中出现的PTSD最为严重和复杂，患者不仅遭受高传染性疾病的应激，还遭受着因被强制隔离治疗而产生的多重应激，产生严重的应激障碍，如不及时干预可能导致病情复杂化等严重后果[2]。PTSD症状自评式量表是一类重要的识别诊断工具，因其结构简单和可操作性强，已广泛用于各类人群和突发事件下的PTSD筛查，在临床诊疗工作中发挥重要的作用[3]。随着美国精神医学学会《精神障碍诊断与统计手册》（DSM）中PTSD诊断标准的更新，各类症状自评式量表也进行了相应修改。本文将围绕DSM中PTSD诊断标准和症状自评式量表的最新研究进展进行综述和归纳，以期为国内PTSD的筛查与诊疗工作提供参考。

一、PTSD的诊断与DSM

在1980年美国精神医学学会修订的DSM-3中，PTSD首次被作为一项精神疾病的诊断类别，归于焦虑障碍大类。与其他精神类疾病不同，PTSD诊断强调了创伤造成的症状事件（如战争和自然灾难等），将存在创伤性应激源作为诊断的先决条件。在DSM-3中，PTSD诊断包括3个症状群：创伤性体验的反复重现（如噩梦、闪回）、持续的回避刺激（如与创伤事件或人相关的地点、谈论相关经历）和持续的警觉增高（如易受到惊吓，过度关注潜在的威胁）。

随着PTSD相关研究的逐渐深入，美国精神医学学会又在DSM中对PTSD诊断标准等内容进行了数次修订。在2013年修订的DSM-5中，PTSD定义为经历一次或多次创伤后产生创伤记忆侵入、躲避创伤相关刺激、认知和情绪发生消极改变、唤醒增强和行为过激等症状，同时将PTSD和其他应激障碍从焦虑障碍中分出，单独成章。DSM-5列出了PTSD的诊断标准共有8大条目，分为4个症状群和1个亚型，在DSM-3的“侵入性”“回避”“警觉性增高”基础上增加了创伤事件相关的认知和心境方面的消极改变，从而对经受不同创伤的人群增加诊断识别的异质性。在病程方面，DSM-5指出符合诊断标准的症状至少持续存在1个月。

二、PTSD症状自评式量表

PTSD症状自评式量表形式多样、内容简单、可操作性强，且具有较高的信度和效度，已被广泛用于临床筛查和治疗前评估。目前应用较多的自评量表包括PTSD检查表（PCL）、PTSD初级保健量表（PC-PTSD）、事件影响量表（IES-R）、Davidson创伤量表（DTS）和创伤后诊断量表（PDS）等，此外还有其他通用的心理健康调查量表如一般健康问卷（GHQ），可以辅助评估PTSD患者的心理健康状况。

1. PCL量表

PCL量表最早于1993年由Weathers等在第9届国际创伤应激学术会议上报道，共包括17个条目，分别对应DSM-4中PTSD的17种症状。2013年美国精神医学学会修订DSM-5中对PTSD诊断标准，增加了“与创伤事件有关的认知及心境的消极改变”这一核心症状，将PTSD扩展为4个症状群，共20种症状。PCL量表也相应地更新至PCL-5量表，由17个条目扩充到20个条目，与DSM-5中PTSD的20个症状分别对应。PCL量表采用李克特量表的形式，将每个症状的严重程度分为5级，从“一点也不”记为0分，到“极度的”记为4分，再计算20个条目的总分，最高分为80分。PCL-5量表的结果判定方法有2种，分别为总分判定和症状判定。已报道的PCL-5量表的效度研究中推荐以总分28～38分为诊断标准，症状判定的标准是在PTSD的4个症状群中至少1个条目达到“中度”“重度”或“极度”（即2分及以上）[4-6]。

PCL量表具有较高的内部一致性、重测信度和效度，是目前国内外应用最广泛的PTSD症状自评式量表[4]。在不同文化背景的国家地区，翻译版的PCL量表也体现出较高的信度。Ibrahim等[3]通过对伊拉克库尔德斯坦地区206名成年人分别应用PCL-5量表筛查和标准临床诊断，通过比对结果发现PCL-5量表的克朗巴赫（α）系数为0.85，具有较高的重测信度;诊断标准为23分时，灵敏度和特异度较好，分别为0.82和0.70。Kru?ger-Gottschalk等[7]通过对比德文版PCL-5量表与标准临床诊断的结果，认为其具有较高的内部一致性（α= 0.95）和重测信度（r = 0.91），诊断标准为33分时，PCL-5量表诊断准确度最高。

中文版PCL量表最早由姜潮教授、美国纽约州立大学布法罗学院张杰教授和美国PTSD研究中心经过多次中英文双译于2003年7月完成，并在《严重急性呼吸系统综合征创伤后应激障碍的评价量表》研究中首次应用，诊断总符合率91.3%、误诊率10%[8]。中文PCL量表在国内广泛用于医务人员以及新型冠状病毒肺类疫情下普通居民的PTSD调查[9-11]。Wang等[12]使用中文版PCL量表对2008年汶川地震青少年幸存者进行了PTSD症状调查。

2. PC-PTSD量表

PC-PTSD量表最早于2003年由Prins 等提出，量表共1個问题，受试者以“是”或“否”回答，每回答1个“是”则为1分，总分3分为PTSD的诊断临界值。Freedy等[13]研究表明PC-PTSD与PCL量表诊断精度相近，对男性受试者筛查灵敏度为1.00，特异度为0.87，对女性灵敏度和特异度均为0.83。Jackson等[14]使用PC-PTSD量表对7个医学专科的1904名住院医师进行了PTSD初级筛查，总患病率为20%，是普通人群的3倍。

随着2013年DSM-5中更新了PTSD的诊断标准，Prins等[15]也于2016年将PC-PTSD量表更新至PC-PTSD-5，修改内容包括对创伤事件的定义和增加了一个问题，以对应新增的内疚和责备PTSD症状群。同时，Prins等[15]对PC-PTSD-5量表进行了应用研究分析，将量表筛查结果与简明国际神经心理访谈诊断结果对比，证实了其具有较高的诊断准确度（α = 0.941），在诊断标准设定为3分时，灵敏度为0.95、特异度为0.85。

Jung等[16]译制了韩文版PC-PTSD-5，分别使用该量表与DSM-5的结构式临床访谈对252名受试者进行诊断结果对比，认为韩文版PC-PTSD-5具有很好的内部一致性（α = 0.872）、重测信度（r = 0.89）和同期效度（r = 0.81），3分是临床诊断PTSD的最佳临界值。Li等[17]译制了中文版PC-PTSD-5，分别使用该量表与中文版PCL-5对4022名中国农村儿童进行筛查对比，认为中文版PC-PTSD-5与PCL-5显著相关（r = 0.54，P < 0.001），2分或3分均为可接受的临界值。2分的灵敏度为0.87、特异度为0.52，3分的灵敏度为0.57、特异度为0.77。

3. IES-R量表

IES-R量表最早于1979年由Horowitz等学者编制，用于评定创伤后反应，包括15个条目，后于1997年修订成 22 个条目，分为回避（回避感觉或情况）、入侵（如侵入性痛苦的想法、噩梦）和高度警觉（如愤怒、易怒和高度警觉）共3个子量表。IES-R也是采用李克特量表的形式，将每种症状的严重程度分为5级，从“一点也不”记为0分，到“极度的”记为4分，再计算22个条目的总分，最高分为88分，诊断临界值为33分。Thoresen等[18]从IES-R的22个条目中选取6个条目制订了IES-6量表，并对创伤、自然灾害和暴力伤害等幸存者进行PTSD筛查，证实IES-6量表对PTSD诊断的灵敏度为55% ～ 96%、特异度为74% ～ 99%。Hosey等[19]使用IES-R和IES-6对1001例ARDS患者进行了PTSD筛查，证实IES-6与IES-R具有良好的内部一致性，且相关性随着时间的推移而增强。IES-6相较IES-R更为简洁，在临床实践和研究中的可行性更强。

IES-R已被广泛应用于经历过创伤的人群，如退伍军人、医务人员、患者或与机动车碰撞事故的受害者。Guest等[20]使用IES-R对109例经历机动车事故的患者进行PTSD评估，研究显示以40分时为诊断标准时，灵敏度为0.905，特异度为0.614。Lee等[21]使用韩文版IES-R对中东呼吸综合征（MERS）爆发期间参与治疗患者的1800名医务人员进行了PTSD症状筛查以评估即时应激和心理影响，结果为（30.02±19.55）分，具有较高的PTSD风险。

郭素然等[22]最早使用中文版IES-R在我国青少年群体中进行了信效度检验，结果显示内部一致性信度（α系数）为0.89，分半信度为0.93，效标关联效度为0.55。吴晓珺等[23]使用IES-R对545名在新型冠状病毒肺炎疫情下的隔离人员进行评估，结果显示IES-R总分和3个子量表分数内部一致性信度（α系数）为0.89 ～ 0.96，分半信度为0.87 ～ 0.94，重测信度为0.72 ～ 0.78，信效度均满意。罗伦等[24]使用IES-R对汶川地震10年后的152名地震伤员进行PTSD筛查，以35分为诊断临界值，统计结果显示地震伤员PTSD初筛阳性率为49.67%。

4. 其他心理健康量表

除上述专用的PTSD症状自评式量表以外，还有一些通用的心理健康量表被用来辅助评估PTSD患者或高危人群的心理健康状态，如最常用的GHQ。经过长期的临床应用和修订，GHQ目前有多种版本，如GHQ-60、GHQ-30和GHQ-12。其中GHQ-12被作为心理或行为健康筛查工具广泛运用于社区和基层医疗机构筛查PTSD。有学者对比分析了11 230例在社区医疗登记的患者PC-PTSD、GHQ-12和临床诊断的结果，证实2种量表联合使用可为筛查PTSD患者提供更强有力的证据[25]。

Liang等[25]使用了中文版GHQ-12调查了584名中国青少年在新型冠状病毒肺炎疫情发生2周后的心理健康状况，结果显示14.4%的青少年受试者有PTSD症状。张丽君等[26]使用了GHQ-12和PCL-C对抗击新型冠状病毒肺炎疫情的一线医务人员心理健康状态和PTSD症状进行调查，结果显示GHQ-12总分与PCL-C总分及其各个维度得分均呈正相关。

三、小结与展望

随着PTSD研究宽度和深度的拓展，人们对于PTSD危害性了解有了进一步提高，但其有效诊断和早期评估仍是一项具有挑战性的工作。尤其在例如新型冠状病毒肺炎疫情这样的重大公共卫生事件下对各类人群进行PTSD筛查，有助于开展针对性的临床诊疗工作，具有非常重要的意义。症状自评式PTSD量表具有较高的有效性和可操作性，是PTSD筛查的重要工具。然而，大多量表在建立最初使用的样本均来自于军队，普通人群的PTSD发生率一般低于军队人员，因此在进行普通人群的PTSD筛查时还应注意其效度和信度的检测。在DSM更新PTSD诊断后，基于诊断标准的自评式量表也进行了相应更新，而目前国内关于更新量表的应用研究开展较少，未来可从量表的应用性等方面进行验证并开展研究，更科学地发挥其在PTSD筛查中的作用。

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（收稿日期：2021-02-19）

（本文编辑：林燕薇）