妊娠期糖尿病孕妇妊娠晚期下生殖道感染与妊娠结局的相关性分析

江志发，许燕滨，叶湘云，刘镜文，陈炎波，陈平

妊娠期糖尿病(gestational diabetes mellitus，GDM)是孕妇妊娠期间出现的体内糖代谢紊乱，已成为妊娠期常见的影响妊娠结局和母儿健康的一种重要并发症[1]。糖尿病孕妇因胰岛素抵抗增强，糖原堆积，阴道菌群失调，易合并感染，以泌尿、生殖系统感染最为常见。研究显示，GDM孕妇阴道炎性疾病发生风险明显高于非GDM者[2-3]。本文通过比较晚孕期下生殖道几种常见的病原微生物情况，旨在分析GDM孕妇妊娠晚期下生殖道感染与妊娠结局间的关系。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2019年1～12月惠州市第一妇幼保健院收治的孕37周以后分娩的GDM孕妇709例，对其支原体、沙眼衣原体、宫颈分泌物培养、B组溶血性链球菌(Group B streptococcus，GBS)及白带四项的实验室检测结果进行分析。其中任何一种微生物检测结果阳性者作为研究组(350例)，如生殖道解脲支原体(ureaplasma urealyticum，UU)、人型支原体、沙眼衣原体、GBS、细菌性阴道病(bacterial vaginosis，BV)、生殖道念珠菌(vulvovaginal candidiasis，VVC)、滴虫等，以上检查均为阴性者(359例)作为对照组(暂不按临床表现进行分类)。

1.2 诊断标准与研究方法

GDM诊断标准：依据我国妊娠合并糖尿病诊治指南(2014)[4]，孕24～28周行75 g OGTT，空腹或服糖后1 h、2 h血糖分别为5.1、10.0、8.5 mmol/L，任何一点达到或超过相应时间点标准，即诊断GDM。

孕妇均取膀胱截石位，通过阴道窥器对其宫颈充分暴露，采用无菌棉球对宫颈分泌物进行清洁后将3支无菌棉拭子插入宫颈管内约0.5～1 cm处，旋转3～5圈后停留10 s取出，分别将标本放置于无菌管中用作检查支原体、沙眼衣原体以及普通分泌物培养，再将另两根无菌棉拭子放入阴道前壁上1/3处取分泌物，分别放置于无菌管中用作白带四项及GBS检测用，由专职人员送往检验科。采用盐水玻片法检查白细胞、滴虫、假丝酵母菌；使用珠海市丽珠试剂公司试剂盒培养UU和人型支原体；使用艾博生物医药(杭州)有限公司试剂盒，采用乳胶法检测沙眼衣原体抗原；采用珠海华澳生物科技公司试剂盒，使用层析法检测GBS抗原；采用广州江元医疗科技公司试剂盒，使用唾液酸酶法检测BV。

1.3 观察指标

观察两组孕妇中UU、人型支原体、沙眼衣原体、滴虫、BV、GBS、VVC等微生物的阳性率，产妇入院时白细胞数、降钙素原、糖化血红蛋白、是否使用胰岛素、体温等生化指标，产妇胎膜早破、产褥病率、产后出血、胎儿宫内窘迫、剖宫产率，新生儿转重症监护室(neonatal intensive care unit，NICU)、新生儿窒息、高胆红血素血症、新生儿感染以及胎盘的重量与病理检测结果。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组一般资料比较

两组孕妇的年龄、孕次、产次、孕前体质量指数(body mass index，BMI)、孕期体重增长、产前白细胞数、糖化血红蛋白比较，差异无统计学意义(P>0.05)，详见下页表1。

表1 两组一般资料比较

2.2 阴道微生物感染、妊娠合并症与并发症状况

在研究组下生殖道感染孕妇中，UU 196例(占比56%)、人型支原体16例、VVC 30例，其中白色念珠菌21例、GBS 121例(占比34.57%)、BV 3例、衣原体7例、滴虫2例，其中以UU和GBS占比最高。实验组内两种微生物混合感染者56例，3种混合感染者4例。两组孕妇中均有各类妊娠合并症及并发症，主要为瘢痕子宫、子痫前期(包括子痫前期轻、重度)、前置胎盘(包括前置胎盘、边缘性前置胎盘、部分性前置胎盘以及完全性前置胎盘)、胎膜早破、羊水过少、胎儿窘迫以及臀位妊娠。研究组中胎膜早破的发生率明显高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，详见表2。

表2 两组妊娠合并症与并发症的比较[例(%)]

2.3 两组妊娠结局比较

两组剖宫产率、产后出血率、小于胎龄儿、新生儿高胆红素血症的发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。研究组新生儿Apgar评分1 min≤7分或5 min≤7分，且出生时脐动脉血pH<7.2者8例，对照组3例，无重度窒息，研究组轻度窒息发生率高于对照组，但差异无统计学意义(P>0.05)。GDM孕妇分娩为高危儿，产时或术中均请新生儿科医师会诊，经评估后转NICU，诊断新生儿肺炎、新生儿呼吸窘迫综合征、菌血症等新生儿感染者研究组多于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。研究组的产褥病率高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，随访所有产妇至产后42天，未发生会阴及腹部伤口愈合不良。胎盘病理显示胎盘的主要病变有：母体与胎儿血管灌注不足、母体与胎儿炎症，其中绒毛膜羊膜炎Ⅱ期、Ⅲ期的发生率，研究组均高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，详见表3。

表3 两组妊娠结局对比[例(%)]

3 讨论

3.1 妊娠期糖尿病孕妇晚孕期下生殖道微生物感染变化特征

孕妇下生殖道内定植了不同种属和数量的微生物，与宿主、阴道内环境之间相互协调、相互制约，处于相对的动态平衡，共同维持正常的阴道微环境。由于下生殖道病原微生物种类较多，部分病原菌感染率低，为避免因样本量不足导致结果偏倚大，本研究只针对生殖道UU、人型支原体、沙眼衣原体、GBS、BV、滴虫等六种常见病原微生物进行观察。VVC是一种常见的条件致病菌引起的女性生殖道感染性疾病，其致病菌是以白假丝酵母菌为主的酵母菌，目前国内外文献报道显示妊娠中假丝酵母菌的定植率可达30%，妊娠合并VVC 85%～95%由白色假丝酵母菌感染引起[5-6]，本研究中白色假丝酵母菌占比70%，定植率8.57%。生殖系统感染支原体主要是UU、人型支原体，支原体属于阴道内条件致病菌，与宿主共存，大部分无感染征象，是一种性传播疾病，常合并沙眼衣原体、滴虫或淋菌感染。于慧君等[7]研究显示，UU感染的发生率为46.94%，本研究UU检出率56%，UU或人型支原体合并沙眼衣原体5例、滴虫2例、BV 2例。GBS 流行分布存在地域或民族差异，全球孕妇 GBS 总体定植率为18%，东亚地区为 11%[8]，国内GBS 检出率一般为 3%～15%，如：东莞为 8.2%[9]，温州14.01%[10]，本研究中检出率34.57%。GDM孕妇由于体内雌激素水平升高，使阴道内糖原合成增加与堆积，加上胰岛素抵抗增强，血糖水平升高，容易导致菌群失调，病原微生物滋生与大量繁殖，同时妊娠期的免疫耐受状态，使原本属于条件致病菌的支原体、VVC等引起阴道感染，本研究中的UU、GBS定植率明显高于平均水平。本研究中的VVC感染水平相对较低，可能与本院常规在30～32周查白带四项，部分患者已使用药物治疗，而本研究样本采集于孕37周以后，部分患者已治愈有关。本研究结果表明，GDM孕妇晚孕期下生殖道微生物感染中以UU感染率最高、其次为GBS，且感染率高于国内外报道总体水平，沙眼衣原体、滴虫、BV多合并支原体感染。

3.2 妊娠期糖尿病孕妇晚孕期下生殖道微生物感染与妊娠结局的关系

妊娠期母体免疫力下降，胎盘绒毛的滋养细胞上可有小的裂隙，病原体可从子宫颈管上移，经胎膜而导致宫内感染，即上行性感染；或经母血到达胎盘，即血行性感染，两者都可导致围生儿感染，引起母儿不良妊娠结局[11]。研究表明感染是胎膜早破的主要发病因素，在引起感染的众多病原体中，GBS对绒毛膜的吸附及穿透力最强，危害最大[12]，VVC与不良妊娠结局无直接关系，但妊娠期VVC的复发率高，VVC持续状态常伴有其他病原菌的混合感染，间接参与了胎膜早破、胎儿宫内感染、产褥病率等不良妊娠结局的发生[13]。本研究通过对下生殖道微生物感染孕妇妊娠结局情况的观察和分析后发现，其胎膜早破和产褥病的发生率明显升高，产后出血率略有提高，这与梁媛等[14]研究结果一致，说明感染在不同程度上增加了不良妊娠结局的发生和发展。细菌和病毒可以通过未受损伤的绒毛膜羊膜导致绒毛膜羊膜炎，即胎儿炎症反应综合征，在此类新生儿的脐血中可以分离出病原微生物。本研究中新生儿脐血及血培养中检出UU、GBS以及大肠埃希菌。通过新生儿情况的统计和分析后发现，其新生转NICU率、新生儿感染率均明显升高，小于胎龄儿、新生儿窒息的发生率均有不同程度的上升，这与宋英[15]的研究报道相吻合，表明下生殖道微生物感染对围产儿的健康造成了极大影响。

3.3 下生殖道感染对胎盘病理的影响

已有研究表明上行性宫内感染引起的胎盘病变主要有胎膜炎、绒毛膜羊膜炎及脐带炎，病原体多为GBS和梭形杆菌、解脲支原体、大肠杆菌、衣原体、人乳头瘤病毒、单纯疱疹病毒、滴虫、白色念珠菌及导致细菌性阴道病的多种厌氧菌[16]。绒毛膜羊膜炎的形态学特点为中性粒细胞浸润绒毛膜，分为有临床症状的急性绒毛膜羊膜炎和组织学绒毛膜羊膜炎，根据炎症细胞浸润的程度判断绒毛膜羊膜炎的分期[17]：Ⅰ期，中性粒细胞浸润绒毛膜板深度达1/2以上；Ⅱ期，中性粒细胞浸润全层绒毛膜板和(或)羊膜；Ⅲ期，坏死性绒毛膜羊膜炎伴羊膜上皮坏死。分级标准为：1级(轻到中度)，指单一或小簇母体的中性粒细胞分布于平滑的绒毛膜、绒毛膜板、绒毛膜下纤维蛋白或羊膜；2级(严重)，表现为绒毛膜镜下脓肿，定义≥3个绒毛膜脓肿，分别代表炎症严重程度。现有研究表明，绒毛膜羊膜炎Ⅱ、Ⅲ期与妊娠结局和新生儿疾病密切相关[18]，如早产、代谢性酸中毒、新生儿呼吸窘迫综合征、败血症、新生儿肺炎、新生儿窒息等。本研究结果显示，研究组绒毛膜羊膜炎Ⅱ期1～3级、Ⅲ期1～3级的发生率明显高于对照组，研究组中新生儿肺炎、新生儿呼吸窘迫综合征、菌血症等新生儿感染者明显多于对照组，新生儿窒息率高于对照组，说明GDM孕妇妊娠晚期下生殖道微生物通过上行性宫内感染，引起了胎盘炎症性病变，继而导致胎儿炎症反应综合征、肺炎、窒息、呼吸窘迫综合征等疾病的发生率升高。因此分娩后尽快进行胎盘病理学检查以明确其炎症的分期和分级，有助于快速、准确诊断宫内感染及炎症反应程度，为新生儿早期监测和治疗提供客观依据。

综上所述，GDM孕妇妊娠晚期下生殖道病原微生物感染中，解脲支原体、GBS、白色念珠菌的感染率明显升高，会增加胎膜早破、产褥病、新生儿转NICU、新生儿感染的发生率，引起胎盘血管灌注不足、血栓形成、炎症等结构与功能的改变，临床医生需特别重视生殖道感染的防治和胎盘的及时送检。