镜像综合征6例临床分析——减少或避免妊娠期严重并发症的探讨

李涵，顾宁，江源，戴毅敏

镜像综合征(mirror syndrome)是以胎儿、胎盘水肿，进而出现母体水肿，并进行性加重为特征的严重妊娠期并发症[1]，患者的症状与子痫前期相似，可出现血压升高和蛋白尿[2]，严重者危及母儿生命。我院2018年后开展胎儿医学服务，使得异常胎儿的诊断从孕中期提前到了孕早期，为适时终止妊娠，避免胎儿水肿的发生提供了条件。本研究拟回顾性分析我院诊治的6例镜像综合征病患，并结合相关文献，探讨总结该疾病的病因，临床特征，为临床鉴别诊断及治疗提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性收集2015年1月至2020年1月南京鼓楼医院收治的胎儿水肿孕产妇资料，对符合镜像综合征诊断标准者的病历资料和诊断由3位副主任以上医师进行复习和讨论。收集病史，化验检查、图像学和病理学诊断、产后42 d母儿随访记录以及母儿并发症等资料用于分析。

1.2 疾病诊断标准

胎儿水肿和(或)胎盘水肿 ，同时合并母体水肿可确诊为镜像综合征。母体水肿诊断标准：局限于膝以下为“1+”，延及大腿为“2+”，延及外阴及腹壁为“3+”，全身水肿或伴有腹水为 “4+”。 胎儿水肿诊断标准为：超声图像上见胎儿体内有两处及以上的异常体液积聚，如胸腔积液、心包积液、腹腔积液及皮肤水肿(>5 mm)等。胎盘水肿诊断标准为：通过大体观察、重量以及镜下绒毛水肿者[3]，其中，胎盘重量用绝对重量(g)，以及占相应孕周胎盘中位数重量百分比(%)两种方法表示，胎盘增厚定义为厚度>40 mm[4]。母体严重并发症包括：ICU入住、心肺功能不全、严重感染等[5]。

1.3 统计学方法

2 结果

2.1 一般情况

研究期间，我院共收治胎儿水肿孕妇54例，其中，2015年1月至2018年1月期间，胎儿水肿孕妇42例，2例(4.8%)胎儿分别接受腹腔和胸腔穿刺置管引流，6例(14.3%)诊断为镜像综合征，现共有5例(11.9%)胎儿健存。2018年1月至2020年1月期间胎儿水肿12例，3例(25.0%)胎儿分别接受胸腔穿刺置管引流和胎儿镜下肺部囊腺瘤激光电凝术，无镜像综合征发生，现有2例(16.7%)胎儿健存。和前一阶段相比，后一阶段水肿胎儿治疗率增加，镜像综合征未发生，但差异均无统计学意义(χ2=4.550，P=0.067，χ2=0.188，P=0.645)。6例孕妇中，5例为外院转入，1例为我院建档管理。

2.2 临床特征

如43页表1所示，6例孕妇均出现水肿(1+ ～3+)、稀释性贫血[血红蛋白：(90.0±11.1)g/L，红细胞压积：(27.8±2.9)%]、蛋白尿和低蛋白血症[(白蛋白：(28.0±3.8)g/L]。其中，2例患者围产期因严重脏器功能损害入住ICU治疗，故母体总的严重并发症发生率为83.3%(5/6例)。胎盘病理检查见：5例胎盘增厚[(53.3±6.2 )mm]，6例胎盘平均重量为(649.0±127.8)g，是同孕周胎盘重量的(174.0±44.4)%。

2.3 胎儿水肿原因及治疗

6例孕妇中，4例(66.7%)水肿是胎儿因素所致，分别为：先天性乳糜胸或乳糜腹3例，胎儿颈部血管瘤1例；1例为胎盘因素：绒毛膜血管瘤；1例为单绒毛膜双胎并发症。7例胎儿中4例行染色体微阵列分析，均未见异常。3例孕妇接受羊膜腔内穿刺羊水引流减压术，引流量分别为1 500 mL，1 800 mL，3 900 mL。2例行胎儿治疗，其中，1例因胎儿腹水行胎儿腹腔穿刺术，腹水引流量1 150mL；1例因胎儿胸腔积液行胎儿胸腔积液穿刺术，胸水引流量为170 mL。详见43页表1。对母体的治疗中，4例患者行降压，硫酸镁解痉治疗，4例因出现心功能不全均使用了利尿治疗。

2.4 母儿围产结局

4例患者行剖宫产分娩，2例阴道分娩，2个胎儿存活，现体健，2例胎死宫内，其中1例胎儿尸检见胎儿颈部先天性血管瘤，染色体微阵列分析无异常，双胎之一胎死宫内未做胎儿尸检，染色体微阵列分析无异常。其余4例新生儿转重症监护室，3例死亡，死因分别为新生儿呼吸窘迫综合征1例，败血症1例，严重心功能衰竭1例。总胎儿死亡率71.4%。详见下页表1。

3 讨论

3.1 加深对镜像综合征发病原因的认识

镜像综合征临床罕见，文献报道其发生率仅为0.0154%[6]。该病发病机制至今未明。胎儿免疫性或胎儿非免疫性水肿，出生缺陷，胎盘疾病等均可导致镜像综合征[7]。可归纳为以下几类：

① Rh(D) 母儿血型不合，双胎输血综合征等；

② 感染相关因素：如巨细胞病毒、人类微小病毒、柯萨奇病毒；

③ 出生缺陷，如胎儿无心畸形、胎儿骶尾部畸胎瘤、胎儿血管畸形等;

④ 胎儿及胎盘肿瘤，如胎盘绒毛膜血管瘤、胎儿神经母细胞瘤等[8]；

⑤ 胎儿系统性疾病：代谢异常性疾病，如先天性糖基化基因缺陷等，血液病，如α地中海贫血、白血病、血小板减少等[9-10]，呼吸系统疾病，如先天性乳糜胸[11]；

⑥ 不明原因。也有研究表明，镜像综合征的发生与人绒毛膜促性腺激素呈正相关，高水平的人绒毛膜促性腺激素会导致胎盘过度增生，进而胎盘缺血缺氧，从而激活体内的肾素-血管紧张素-醛固酮系统，导致母体的水肿和血液的稀释[12]。

3.2 提高镜像综合征的诊断及鉴别能力

镜像综合征的临床表现各异，有文献显示，该疾病主要的母体特征是不同程度的母体水肿，大多数患者局限在双下肢，但随着病情加重及血容量增加，少数患者会演变为全身性水肿[7]。高血压、稀释性贫血、蛋白尿也较常见，肝功能损害，肾功能损害，少尿，头痛，血小板减少也可出现于少数患者。本研究的患者均出现不同程度的水肿、稀释性贫血、低蛋白血症及蛋白尿以及脏器功能损害，与文献基本一致。

有研究表明，与无镜像综合征的胎儿水肿相比，镜像综合征的胎儿水肿发病更早，水肿也更严重。因此，当看到严重的早发胎儿水肿时，更应该警惕镜像综合征的发生[14]。由于对该疾病认识不足，缺乏一套针对疾病的相应检测手段，故一旦发现胎儿水肿，均应行积极的产前超声胎儿结构和遗传学的筛查和诊断，感染相关指标排查等，寻找胎儿水肿病因，为实施有效的临床干预提供证据。

镜像综合征的临床特征与子痫前期极为相似，二者的发病也均与血管生成因子与抗血管生成因子失衡相关[13]。且部分镜像综合征孕妇会并发子痫前期，但二者的临床处理和母儿预后差异较大，鉴别诊断尤为重要，主要表现在：① 实验室指标：血液稀释性贫血是镜像综合征的特征性表现，而子痫前期因容量相对不足表现为血液浓缩，这也成为鉴别二者的重要依据[12]。② 发病孕周：镜像综合征发病与胎儿-胎盘水肿发生相关，平均发病孕周27周(16～39周)[8]，而子痫前期的诊断在孕20周以后，且多发生在孕晚期。③ 临床表现：镜像综合征高血压发生率(57%～78%)，尿蛋白发生率(20%～56%)，且程度较轻，而子痫前期均出现高血压及蛋白尿。④ 胎儿及胎盘：子痫前期常有胎儿宫内生长受限，羊水减少，胎盘重量小于相应孕周，而镜像综合征患者常合并有大于孕龄儿，羊水增多，胎盘重量大于相应孕周。⑤ 母体预后：胎儿水肿一旦得到纠正或消除，镜像综合征母体相关并发症会逐渐消失，可继续妊娠，但子痫前期患者并发症需对症处理且终止妊娠后方可逐渐改善。⑥ 胎儿预后：镜像综合征胎儿宫内死亡率可高达67.3%，远高于子痫前期，且预后更差[8]。

3.3 镜像综合征的治疗

积极寻找病因纠正胎儿水肿，及时终止妊娠，是治疗镜像综合征最重要的途径[15]。因该病及其罕见，目前国内外尚无相关诊治指南，对症支持治疗是主要手段。有文献报道，经胎儿宫内输血及胎儿胸膜腔羊膜腔分流术治疗胎儿水肿后，胎儿及母体均得到良好的结局[16]。另也有文献报道称，由双胎输血综合征引起的镜像综合征患者经胎儿镜胎盘交通血管激光凝固术后，镜像综合征症状消失[4，17-18]。药物治疗胎儿心率失常后，镜像综合征症状得到逆转[19]。

本研究中，镜像综合征病例均发生在2018年以前，这很可能与我们胎儿医学服务水平、胎儿治疗提高相关。研究显示，我院通过开展产前诊断技术联合超声结构筛查技术，对孕早期胎儿颈部透明层厚度和胎儿结构的超声筛查，使得异常胎儿的诊断从孕中期提前到了孕早期，从源头避免了胎儿水肿的发生，从而避免后期母体水肿，减少镜像综合征的发生[20-21]。同时，通过胎儿胸腹腔置管引流，胎儿镜下双胎选择性减胎，胎儿镜下肺部囊腺瘤电凝术等宫内治疗，使一部分胎儿水肿得到解决，也避免了镜像综合征的发生。虽然本研究中，2018年以后胎儿治疗率的明显增加未能显示出统计学差异，但上述数据及镜像综合征0发生的良好结局，均提示胎儿医学发展对避免妊娠期严重并发症具有重要作用。尽管如此，对镜像综合征胎儿水肿的治疗仍然具有极高的母儿风险，会导致严重孕产妇并发症。有研究显示，该疾病会诱发围生期心肌病的发生[22]，肺水肿的发生风险也会增加[7]。因此在积极对症支持治疗的同时，应严格控制患者液体的出入量，监测好患者的宫高、腹围和体重，记录尿量，严格控制补液量及补液速度，从而避免急性心衰，肺水肿及其他严重并发症的发生。6例患者症状均在胎儿娩出后迅速缓解，均治愈出院。因此，提高胎儿水肿病因的诊断率，积极纠正胎儿水肿的病因，是治疗镜像综合征的关键。

综上所述，镜像综合征是一种罕见的临床疾病，需要及时、准确的诊断。虽然镜像综合征和子痫前期病因不同，但他们有相似的临床表现，且往往在症状恶化时共存。因此，密切监测并采取积极的干预措施，对胎儿水肿进行适当的治疗，很可能能够改善母儿的状况，降低孕产妇发病率和死亡率。