闭合复位小切口锁定接骨板内固定治疗SandersⅡ～Ⅲ型跟骨骨折疗效分析

林伟鹏,黄勇仪,邹仲兵,王华国,叶劲*,白波

(1.云浮市人民医院骨外科，广东 云浮 527300; 2.广州医科大学附属第一医院骨科,广东 广州 510120)

作为人体中最大的一块跗骨，跟骨位于足后下部位，是足部的重要组成要素，所承受的重量约为人体体重45%左右，在交通事故、高空坠落等暴力作用下易出现骨折，且以关节内骨折较为多见[1]。跟骨骨折近年来发生率逐年升高，多为SandersⅡ～Ⅲ型，预后难度大，若未及时予以治疗，可能引起多种后遗症，使患者足功能出现障碍，致残风险升高[2]。骨科临床治疗SandersⅡ～Ⅲ型跟骨骨折患者的方法多样，包括保守治疗以及手术治疗，其中保守治疗的对位对线效果有限，复位质量偏差，且固定不良，致使骨折移位，其应用效果存在争议[3]。当前，随着微创技术的进一步发展与完善，微创手术已在SandersⅡ～Ⅲ型跟骨骨折患者临床治疗中得到应用，且多以单一入路手术方案进行，尽管可使手术视野清晰显示，使跟骨后的关节面骨折块、距下关节面骨折块充分显露，以便手术医师进行准确复位及固定，但该手术方案易引起感染、皮瓣坏死及腓肠神经受损等多种并发症，不利于患者术后康复[4-5]。闭合复位小切口锁定接骨板内固定为近年来兴起的一种手术方案，具有安全性高的特征，可防止经皮撬拨复位螺钉内固定引起的固定不良及复位效果差等情况出现，而且还能防止单一入路方案所致距下关节面骨折、跟骨后关节面骨折的复位及固定难以兼顾的问题发生，对手术设备的要求也较低，易在基层医院中展开[6]。近年来，云浮市人民医院将闭合复位小切口锁定接骨板内固定术应用于SandersⅡ～Ⅲ型跟骨骨折患者中，并以2016年1月-2020年6月间收治的36例患者为对象展开分析，发现该手术方案对于提升患者疗效，促进创口愈合及改善跟骨的影像学指标等方面效果显著，现报告如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

以2016年1月-2020年6月间云浮市人民医院骨科收治的36例SandersⅡ～Ⅲ型跟骨骨折患者为对象，31例(86.11%)男性、5例(13.89%)女性；年龄24～65岁，平均(41.76±3.74)岁；病程0.6～9个月，平均(4.27±0.86)个月；Sanders分型：21例(58.33%)SandersⅡ型跟骨骨折，15例(41.67%)Ⅲ型跟骨骨折；骨折情况：10例(27.78%)双足，26例(72.22%)单足。纳入标准：(1)症状满足《临床骨科诊断与治疗》中的跟骨骨折相关标准[7]，且Sanders分型为Ⅱ～Ⅲ型；(2)年龄>18岁；(3)闭合性跟骨骨折；(4)入组前未展开针对性治疗；(5)知晓研究，并配合签订知情同意书。排除标准：(1)病理性或开放性跟骨骨折；(2)合并严重性脏器功能障碍；(3)合并足舟骨、骰骨或距骨骨折；(4)跟骨附近关节半脱位或者脱位；(5)粉碎性骨折；(6)凝血功能异常；(7)合并恶性肿瘤；(8)精神疾病。此研究满足《赫尔辛基宣言》。

1.2 方法

所有患者均行闭合复位小切口锁定接骨板内固定治疗：(1)取足高头低仰卧体位，结合患者具体情况予以调整，侧卧偏向健侧约20°，予以腰硬联合麻醉，于大腿根部绑定止血带后，定位跟骨外侧皮肤，放置接骨板，以皮肤纸进行妥善固定，用G型臂X光透视机拍摄跟骨的侧片位，根据患者情况调整接骨板面积与方位，使其为患者跟骨形态完全吻合。(2)根据患者跟骨骨折情况选择手术入路方法，本组36例患者中，11例(11足)采取外侧小L形切口入路；7例(8足)采取跟部后予以空心钉固定；8例(13足)采取跟部后方纵切口与跗骨窦切口联合入路；11例(14足)采取跟部后方纵切口入路。(3)定位跟骨后下侧，将1枚克氏针(3 mm)横向钻入作支点，朝足跟后侧予以牵拉，同时反方向对前足进行牵拉，10 min左右，使跟骨长度得以纠正。对跟骨中段进行挤压，纠正其宽度，定位跟骨结节，将2枚克氏针(2.5 mm)钻入，避免穿过骨折线，对中足部进行妥善固定。(4)定位后关节面，从上往下朝足底方向进行撬拨，使Gissan角恢复至120°～145°间，Bohler角恢复至25°～40°间后，再将2枚(2.5 mm)克氏针钻入，用以维持复位。(5)骨折复位成功后，沿骨膜对组织进行锐性分离，使腓骨的长短肌腱充分暴露，于丝线牵引下从后往前妥善置入锁定接骨板，与骨膜紧密相贴，各以1枚(3 mm)克氏针对前后侧进行临时固定，于G型臂X光透视机直视下观察接骨板方位，确定无误后，以锁定螺钉对前后侧暴露状态的锁孔进行固定，并以螺钉对接骨板的中部进行闭合固定。(6)取出克氏针，于G型臂X光透视机直视下判断跟骨Broden位、侧位以及轴位的恢复效果，达到满意状态后，将引流胶片置入，对切口逐层缝合，术毕。典型病例如下图：

患者中年男性，高处坠落伤。术前左足X线(图1，2)、CT(图3，4)示左侧跟骨粉碎性骨折，Sander分型:左侧Ⅲ型。术前X线片示Bohle′s angle：左10°。Gissane′s angle：左114.3，跟骨增宽，关节面破坏且高度明显减小。图5-8跟骨外侧纵向小切口术后X线及足部切口外观，站立位跟骨轴线恢复满意。X提示骨折端复位，钢板螺钉位置正确。图9，10骨折愈合后内固定取出。

1.3 观察指标

1.3.1手术效果 术后6个月时随访，以Maryland足部评分标准(MFS)评定患者手术效果，从功能状态及疼痛程度两个方面进行，其中功能状态包括自主活动与支撑情况(10分)、最大步行距离(5分)、地面步行能力(5分)、反常步态(8分)、前后活动受限情况(8分)、后足活动受限情况(6分)、踝—后足稳定性(8分)、足部对线(10分)，疼痛程度总分为40分，该评分系统总分以100分计，0～49分即差，50～74分即中，75～89分即良，90～100分即优[8]。

1.3.2创口愈合情况 术后6个月时随访，观察所有患者创口愈合情况，标准为：愈合状况良好，未出现不良反应即为甲级；愈合状况欠佳，切口部位未出现化脓症状为乙级；愈合状况较差，切口部位出现化脓，且需予以切口引流或者分开缝合状态的切口[9]。

1.3.3跟骨的影像学指标 术前、术后6个月时复查，均对患者跟骨骨折部位进行三维重建及CT检查，并于跟骨侧位X线片上对跟骨长度、跟骨高度、跟骨宽度、Gissan角及Bohler角进行测量及记录，以减少X线误差。

1.4 统计学分析

2 结 果

2.1 手术效果

本组所有患者均获得随访，术后6个月时，36例患者的足部手术优良率达到97.22%，见表1。

表1 36例患者手术效果

2.2 创口愈合情况

术后6个月时随访，所有患者术后创口均已达到甲级愈合标准。

2.3 跟骨的影像学指标

术后6个月时复查，SandersⅡ～Ⅲ型跟骨骨折患者的跟骨长度、跟骨高度均比术前高，而跟骨宽度则比术前低，同时Gissan角及Bohler角也比术前高(P<0.05)，见表2。

表2 术前后患者跟骨的影像学指标对比

3 讨 论

SandersⅡ～Ⅲ型跟骨骨折为骨科临床常见的一种骨折类型，传统手术治疗方案为外侧扩大切口，尽管该技术已达到成熟状态，然而术中可能使患者腓肠神经组织受损，且术后并发症较多，研究适合SandersⅡ～Ⅲ型跟骨骨折患者的微创手术方案已成为骨科临床研究的重点[10-11]。近年来，微创技术逐渐发展与完善，微创手术已被用于SandersⅡ～Ⅲ型跟骨骨折患者中，闭合复位小切口锁定接骨板内固定即为其中的一种。

闭合复位小切口锁定接骨板内固定术具有创伤性小以及并发症少等特征，根据患者情况选择入路制作小切口，可直观检查关节面情况，避免对跟骨外侧壁的软组织进行过度剥离，从而提升手术安全性[12]。此次将闭合复位小切口锁定接骨板内固定术应用于SandersⅡ～Ⅲ型跟骨骨折患者中，术后6个月时随访发现，所有患者的创口均已达到甲级愈合标准，其手术优良率达到97.22%，且复查结果显示，患者的跟骨长度、跟骨高度均比术前高，而跟骨宽度则比术前低，同时Gissan角及Bohler角也比术前高(P<0.05)，提示闭合复位小切口锁定接骨板内固定治疗SandersⅡ～Ⅲ型跟骨骨折可取得显著手术效果及创口愈合效果，并促进患者跟骨的影像学指标改善。

闭合复位小切口锁定接骨板内固定手术中，通过制作小切口将接骨板置入，于G型臂X光透视机直视下观察复位、固定情况，无需对跟骨骨膜、外侧壁的软组织进行大范围剥离[13]。不仅如此，切皮前通过定位跟骨结节部位，并予以横向钻入克氏针，再朝后牵引，使跟骨长度、高度得以有效恢复后，再定位跟骨结节部位，沿着其纵轴置入克氏针，可使Gissan角及Bohler角得以恢复，给予跟骨外侧壁充分挤压，促进跟骨宽度顺利恢复，可防止腓骨肌腱出现激惹现象，为手术顺利展开创造有利条件[14]。此外，应用解剖锁定接骨板还可使跟骨骨折的碎块妥善固定，对跟骨进行三角形状态支撑，促使跟骨关节面始终维持复位状态，防止跟骨复位出现丢失问题，使距下关节面及时恢复，同时使足跟后方骨折的固定及复位操作得以兼顾实施，无需对皮肤进行过度牵拉，防止对皮下组织进行大面积剥离，避免足跟部软组织的血液流动受到影响，加之无需对患者腓骨肌下支持带、跟腓韧带进行切断处理，于小切口下即可完成锁定接骨板置入，可有效提升手术效果及安全性，促进术后创口及骨折愈合，有助于改善跟骨的影像学指标[15]。需强调，闭合复位小切口锁定接骨板内固定手术操作中，为确保手术操作质量，术者要重视：(1)准确判断患者的跟骨外侧动脉走向，合理把握跟腱前缘的切口方位，避免偏高或偏前，以防跟骨外侧动脉组织受损；(2)腓肠外侧皮神经组织可能会横跨切口，因此术者需酌情暴露患者皮下软组织，对腓骨长肌腱、腓骨短肌腱进行充分游离及保护；(3)对跟骨骨折端进行复位时，应对遵循由前往后、由内往外的原则进行；(4)闭合复位操作结束后，对距下关节面的塌陷状况进行密切观察，判断距下关节面中是否存在台阶遗留问题，给予骨折解剖复位，使距下关节面恢复平整状态。

综上所述，闭合复位小切口锁定接骨板内固定治疗SandersⅡ～Ⅲ型跟骨骨折的疗效显著，可取得良好创口愈合效果，并促进患者跟骨的影像学指标改善。但此次研究仍有诸多不足，例如纳入研究的SandersⅡ～Ⅲ型跟骨骨折患者数少，观察时间短，且未与其他类型手术展开对比研究，可能使研究结果的精准性受影响。对此，后期需展开进一步研究，在增加病例数的同时进行大规模、多中心研究，延长观察随访时间，克服多种不利因素，以客观评价闭合复位小切口锁定接骨板内固定治疗SandersⅡ～Ⅲ型跟骨骨折的临床价值。