乳腺黏液癌常规超声和超声造影表现

黄 莉

(北京市大兴区人民医院超声科，北京 102600)

乳腺黏液癌又称黏液样癌或胶样癌，是浸润性乳腺癌中的少见组织学类型[1]，发病率占所有乳腺癌的1%～7%[2-3]，生长缓慢，预后相对较好；其影像学表现与乳腺良性占位病变如乳腺纤维腺瘤相似，易致混淆，常导致延迟诊断[4]。本研究观察乳腺黏液癌的常规超声和超声造影(contrast enhanced ultrasonography, CEUS)表现，以提高超声科医师对本病的诊断水平。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2015年1月—2020年6月16例于北京市大兴区人民医院经术后病理检查确诊的乳腺黏液癌患者，其中1例为乳腺黏液癌保乳术后1年复发，均为女性，年龄38～86岁，平均(63.3±13.6)岁；共17个病灶，16例单发、1例多发(2个)。排除经静脉CEUS禁忌证者。

1.2 仪器与方法 采用Supersonic Aixplorer彩色多普勒超声诊断仪、L15-4探头，Philips IU Elite彩色多普勒超声诊断仪、L9-3探头，HITACHI HI VISION Ascendus彩色多普勒超声诊断仪、L18-5探头，迈瑞Resona7彩色多普勒超声诊断仪、L9-3U探头，探头频率3～18 MHz，行常规超声检查。以Philips IU Elite彩色多普勒超声诊断仪，对直径>5 cm病灶采用频率1～5 MHz的C1-5探头，直径≤5 cm病灶采用频率9～12 MHz的L9-12探头行CEUS，造影机械指数0.08，造影剂为SonoVue(声诺维)。

嘱患者仰卧，先以常规超声观察并记录病灶位置、大小、形态、内部回声、钙化、后方回声及血流特点等。之后选取病灶血流丰富切面经静脉行CEUS检查，将25 mg造影剂与5 ml注射用生理盐水混合，手动振荡使混悬液混合均匀，经肘前静脉团注混悬液4.8 ml后，快速推入5 ml注射用生理盐水，全程记录CEUS动态图像，观察时间2 min。由2名从事CEUS工作3年以上的主治医师对动态图像进行分析，记录病灶增强程度及增强方式(均匀增强、不均匀增强及是否存在无增强区)等。

2 结果

17个乳腺黏液腺癌病灶中，13个为单纯型乳腺黏液腺癌(细胞外黏液区不含浸润性癌成分)，其中1个伴神经内分泌分化；4个为混合型乳腺黏液腺癌(细胞外黏液区含浸润性癌成分)，其中1个为乳腺黏液癌伴灶性浸润性导管癌及导管原位癌结构，1个为浸润性黏液癌伴浸润性导管癌、小灶微乳头样癌及导管内乳头状癌，1个为富细胞型黏液癌伴浸润性导管癌，1个为浸润性黏液癌伴浸润性导管癌及中级别导管原位癌。17个病灶中，2个伴同侧腋窝淋巴结转移，均为混合型，1个合并对侧乳腺浸润性导管癌伴胸膜转移。

2.1 常规超声 17个乳腺病灶中，5个见于左乳、12个见于右乳；病灶最大径1.0～10.3 cm，中位最大径2.2(1.8，2.7)cm。16个病灶(16/17，94.12%)呈低回声(图1、2)，1个(1/17， 5.88%)为等回声。15个(15/17，88.24%)形态不规则或呈分叶状，2个(2/17，11.76%)呈形态规则椭圆形；14个(14/17，82.35%)病灶边界不清或有毛刺，3个(3/17，17.65%)边界清晰；10个(10/17，58.82%)病灶内部回声不均匀，7个(7/17，41.18%)内部回声均匀。3个(3/17，17.65%)内部见局灶性液化区；9个(9/17，52.94%)见砂砾样钙化；11个(11/17，64.71%)病灶内部可探及血流信号(图1B)，其中8个(8/17，47.06%)可探及动脉频谱(图2B)。7个(7/17，41.18%)病灶后方回声增强(图1A)，2个(2/17，11.76%)后方回声衰减， 8个后方回声无异常。10个(10/17，58.82%)伴侧壁回声失落(图1A)；3个(3/17，17.65%)呈纵向生长。

图1 患者女，70岁，左侧乳腺黏液癌(单纯型) A.常规超声示左侧乳腺低回声结节约1.8 cm×1.5 cm(箭)，形态欠规则，边界不清，回声不均匀，后方见回声增强及明显侧壁回声失落； B.CDFI于结节内探及点状血流信号

图2 患者女，86岁，右侧乳腺黏液癌(混合型) A.常规超声示右侧乳腺2.7 cm×1.4 cm低回声结节(箭)，边界不清，可见毛刺征、声影及后方回声增强； B.频谱多普勒超声于结节内探及动脉频谱

2.2 CEUS表现 17个病灶中，15个CEUS表现为低增强，2个高增强；16个不均匀增强，1个均匀增强；16个内见持续性无增强区；13个结节被膜呈稍高增强(图3)。

图3 患者女，77岁，右侧乳腺黏液癌(单纯型) A.病灶CEUS呈不均匀增强，局部低增强(箭)，大部分呈持续无增强； B.结节被膜呈厚薄不均的高增强环(箭)

3 讨论

乳腺黏液癌来源于乳腺导管上皮，是一种较为特殊的乳腺癌类型，其发病与年龄有一定相关性。文献[5]报道，75岁以上女性中，乳腺黏液癌发病率占所有乳腺癌的7%，而在35岁以下女性中占比仅1%。本组16例乳腺黏液癌患者，平均发病年龄63.3岁。乳腺黏液癌细胞可在细胞外分泌黏液而形成黏液湖，黏液癌细胞漂浮于黏液湖中，导致其超声声像图表现复杂，极易误诊。

病理组织学上，根据癌组织成分，乳腺黏液癌可分为单纯型和混合型[6-8]，单纯型即细胞外黏液区不含浸润性癌成分，混合型细胞外黏液区含浸润性癌成分，二者预后不同。单纯型黏液癌多呈膨胀性缓慢生长，预后相对较好[9]，腋窝淋巴结转移发生率低[10]。ZHANG等[11]报道82.3%的混合型乳腺黏液癌及67.4%的单纯型乳腺黏液癌病灶形态不规则；KAOKU等[12]报道90.9%单纯型乳腺黏液癌形态不规则。本组17个乳腺黏液癌病灶中，15个(88.24%)形态不规则或呈分叶状，其中混合型4个(4/4，100%)、单纯型11个(11/13，84.62%)，混合型100%形态不规则，高于既往文献[11-12]报道，可能与样本量小有关，需进一步观察。

既往文献[13]报道，乳腺黏液癌的声像图特点为病灶大部分呈低回声，37.5%～71.0% 病灶伴有后方回声增强。LAM等[14]发现超过1/3的乳腺黏液癌结节内部回声不均匀，后方回声增强是其另一常见特征。本组17个乳腺黏液癌病灶中，16个为低回声，10个内部回声不均，7个伴后方回声增强，多为黏液含量较高的病灶，可能与乳腺黏液癌病灶含水量高、超声声束能量衰减少有关。

一般认为纵向生长是乳腺恶性肿瘤的典型特征；但肿瘤是否呈纵向生长还与其大小相关，仅20% 最大径>2.0 cm的乳腺恶性肿瘤呈纵向生长[15]。本组17个乳腺黏液癌病灶中，仅3个(3/17，17.65%)呈纵向生长，提示纵向生长可能并非乳腺黏液癌的典型特征。

本组乳腺黏液癌的CEUS表现多为低增强，且呈不均匀增强，结节内部可见持续无增强区，与乳腺黏液癌细胞可分泌细胞外黏液形成黏液湖的病理特点相对应。这一特征性CEUS表现不同于其他常见类型乳腺癌，有助于鉴别诊断。单纯型乳腺黏液癌CEUS表现多呈无增强，本组13个单纯型乳腺黏液癌病灶中，12个表现为低增强伴持续无增强区，仅病灶边缘可见少量造影剂。CEUS检查过程中应注意调整设备条件，适当增大造影增益，避免增益不足致病灶边缘造影剂显示不清，误认为病灶整体呈持续无增强而发生漏、误诊。

总之，乳腺黏液癌发病率低，单纯型乳腺黏液癌易与乳腺纤维腺瘤混淆。发现中老年女性乳腺低回声结节，内部回声不均匀，伴后方回声增强及侧壁回声失落时，应警惕乳腺黏液癌可能。但本研究样本量较少，尚需继续观察。