神经内镜辅助小骨窗开颅治疗高血压脑出血的临床研究

韩克辉，李云

1.周村区人民医院神经外科，山东淄博 255300；2.周村区疾病预防控制中心公共卫生监测科，山东淄博 255300

高血压性脑出血是高血压最严重的并发症之一，在中老年人群中较为常见，主要是高血压伴发小动脉病变的脑血管微小动脉瘤破裂出血引起的。高血压性脑出血，起病急，病情进展快，患者可出现偏瘫、瞳孔变化等症状，严重的可出现中枢性衰竭，具有较高的致死率与致残率，因此尽早治疗尤为重要[1-2]。小骨窗开颅术是临床治疗高血压性脑出血患者的常见手段，可以有效清除血肿占位效益，但手术创伤大，术中稍有不慎有可能损伤患者脑部神经。而借助神经内镜可以更好地直视患者出血病灶，为了探讨神经内镜辅助小骨窗开颅治疗高血压性脑出血的效果，笔者对该院2015年6月—2019年5月神经外科收治的76例高血压性脑出血患者进行了对照分析，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

对该院神经外科收治的76例高血压性脑出血患者进行研究，按照患者入院时的编号随机分组，两组例数相同。对照组男性21例，女性17例；最小年龄46岁，最大年龄72岁，平均（55.62±2.11）岁；血肿量30～60 mL，平均（38.20±1.86）mL。研究组男性21例，女性17例；最小年龄46岁，最大年龄72岁，平均（55.62±2.11）岁；血肿量30～60mL，平均（38.20±1.86）mL。两组患者基线资料差异无统计学意义（P>0.05），可比较。

该研究由伦理会批准，纳入标准：①影像学检查确诊为高血压性脑出血；②无手术禁忌证；③不需要实施去骨瓣减压术；④患者及家属对该研究内容知情。排除标准：①合并动脉瘤或脑血管畸形等疾病；②有严重心肺、肾脏疾病；③有血液系统疾病；④既往癫痫与精神病史者。

1.2 方法

对照组实施传统小骨窗开颅术，患者取侧卧位，实施全身麻醉，常规铺设消毒巾，根据颅脑CT检查结果确定出血位置与手术切口，作一纵向切口，充分暴露颅骨、钻孔作一小骨窗。对于血肿部位周围骨折的部位，使用品字形钻孔进行处理，之后对患者骨窗缘进行电凝止血。逐层切开硬脑膜、大脑皮层，借助脑针穿刺明确血肿位置，使用自动撑开器暴露血肿，进入血肿腔后使用吸引器抽吸处理血肿。使用生理盐水溶液反复冲洗病灶，之后使用硅胶管进行引流处理，逐层缝合。

研究组实施神经内镜辅助小骨窗开颅术治疗，患者取侧卧位，实施全身麻醉，常规铺设消毒巾，根据颅脑CT检查结果确定出血位置与手术切口，作一4 cm的纵向切口，充分暴露颅骨、钻孔作一小骨窗，游离组织过程中避开脑功能区与血管。逐层切开硬脑膜、大脑皮层，置入一次性透明鞘，借助神经内镜吸除血肿腔内的血肿，探查责任血管并进一步清除血肿。清除后借助神经内镜探查血肿腔内是否有渗血情况，如果患者脑室积血过多，则使用神经内镜进行脑室外引流。清除血肿后，使用生理盐水冲洗病灶，缝合脑硬膜、回覆骨瓣，逐层缝合皮肤。

1.3 观察指标

观察比较两组患者手术时间、术中出血量、住院时间、术后颅内压水平、NIHSS评分与术后并发症发生率。患者神经功能缺损程度他采用NIHSS量表进行评价，对术后3个月前来门诊复查的患者进行评估，评估时间约为3 min，从意识水平、凝视、视野等方面对患者神经功能缺损程度进行评价，分数越高，患者神经功能缺损程度越严重[3-4]。

1.4 统计方法

通过SPSS 21.0统计学软件处理两组资料。计量资料以（±s）表示，组间差异比较以t检验，计数资料以频数及百分比表示，组间差异比较以χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 手术指标与住院时间

研究组手术时间与住院时间更短，患者术中出血量更少，与对照组差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组患者手术指标与住院时间对比(±s)

表1 两组患者手术指标与住院时间对比(±s)

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2.2 围手术期并发症发生率

研究组患者围手术期并发症发生率更低，与对照组差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组患者围手术期并发症发生率

2.3 术后恢复情况

研究组患者术后颅内压水平、NIHSS评分更低，与对照组差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 两组患者治疗前后颅内压水平与神经功能缺损程度评分(±s)

表3 两组患者治疗前后颅内压水平与神经功能缺损程度评分(±s)

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3 讨论

在全球范围内，高血压性脑出血发病率较高，且病死率与致残率不低，而幸存的患者中，多数患者留有不同程度的后遗症，给患者身心带来了较大的影响，也给患者的家庭与社会造成了严重的经济负担。在突发性卒中相关的神经功能缺损病例中，自发性幕上脑出血在亚洲人较为常见，发病率和病死率最高，占所有卒中病例的20%，随着年龄的增长，高血压性脑出血的危险因素显著增加[5-7]。高血压性脑出血主要是高血压伴发小动脉病变的脑血管微小动脉瘤破裂出血引起的，发病后颅内血肿急性占位效应会影响血肿周边血流情况，有文献报道出血部位越靠近中线，患者脑血流下降幅度越大[8-10]。同时高血压性脑出血发病后，血肿会进一步破坏血脑屏障，导致患者颅内压升高，若不及时干预，会对脑组织产生不可逆的损伤。手术是治疗高血压脑出血最有效的方式，在出现大量血肿的情况下，手术引流是至关重要的治疗方法，包括传统开颅血肿清除术、小骨窗开颅血肿清除术等，通过手术清除颅内血肿，降低颅内压与病死率。传统开颅血肿清除术创伤较大，虽然可以改善颅内血肿占位效应，但有研究指出深度昏迷的高血压性脑出血患者受益并不明显。在临床中发现实施传统开颅血肿清除术的患者，术后恢复时间长且容易出现并发症，因此对于未处于濒死状态的高血压性脑出血患者，临床较少使用传统开颅血肿清除术治疗[11]。血肿定向穿刺引流术后需要多次注射尿激酶，而尿激酶对神经元有着一定的损害，部分患者术后仍可能出现出血现象。相对于传统创伤较大的开颅血肿清除术，小骨窗开颅手术创伤小，骨窗直径平均在4 cm以内，手术时间短，可以快速解除血肿对脑组织的压迫。在术中如果没有彻底清除颅内血肿患者，术后出现继发性出血的风险较大，很有可能会引起肢体偏瘫。为了更好地清除血肿壁周围微小出血点，彻底止血，笔者在术中借助神经内镜观察血肿壁周围微小出血点，发现后在内镜直视下采用双极电凝止血，可以明显减少术后再出血对脑组织的损伤。在该研究中研究组手术时间（96.20±10.51）min、住院时间（15.80±2.10）d短于对照组，术中出血量（135.22±26.21）mL少于对照组，术后颅内压水平（21.31±1.52）mmHg、NIHSS评分（3.95±1.26）分（P＜0.05）；研究组并发症发生率5.26%低于对照组21.05%（P＜0.05）。说明了神经内镜辅助小骨窗开颅血肿清除术疗效确切，手术创伤小，可以有效预防患者术后再出血。这与潘东[12]的研究结果：研究组并发症发生率10%低于对照组40%（P＜0.05），类似。

综上所述，采用神经内镜辅助小骨窗开颅治疗高血压性脑出血可以明显减轻手术创伤，缩短患者住院时间，可以降低术后并发症发生率，更有利于患者神经功能恢复，值得应用。