宫腔纱条填塞联合子宫下段环形缝合对前置胎盘剖宫产产后出血的防治效果分析

莫晓晨

宾阳县人民医院产科，广西南宁 530400

前置胎盘是妊娠晚期的严重并发症，是产科严重出血和子宫切除的主要原因，目前治疗手段主要是剖宫产术[1-2]，由于子宫下段肌层薄，收缩能力差，止血困难，常用的保守治疗方法有按摩子宫、应用宫缩剂、止血药物；在保守治疗无效的情况下，可行外科手术治疗,其目的在于通过压迫子宫及选择性阻断子宫血流达到止血目的[3]。常用手术治疗方法有胎盘剥离面出血点“8”字缝合、盆腔血管结扎术、经导管动脉栓塞术（TAE）、子宫切除术，但这几种手术难度大，耗时较长。近年来,子宫压迫缝合术逐渐受到重视,它主要是通过压迫子宫壁血管的方法以降低局部血流速度,进而有利于血栓的产生,最终达到止血的作用[4]，子宫压迫缝合的方法有B-Lynch缝合、改良子宫压迫缝合术、子宫下段环形缝合术等。该文探讨前置胎盘剖宫产术中行宫腔纱条填塞联合子宫下段环形缝合术对产后出血的防治效果,选取该院于2015年1月—2019年1月住院的前置胎盘进行剖宫产手术的患者97例作为研究对象，对两组患者治疗的效果进行比较，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取该院住院的前置胎盘进行剖宫产手术的患者97例作为研究对象，根据治疗方法不同分成两组，观察组52例采用宫腔纱条填塞联合子宫下段环形缝合术进行治疗，对照组45例选择宫腔纱条填塞进行治疗。其中观察组52例，年龄21～42岁,平均年龄（29.2±3.5）岁；身高148～165 cm,平均身高（156.5±3.5）cm；体质量59.2～82.8 kg,平均体质量（70.2±5.3）kg；孕周28+5～38+2周,平均孕周（37.5±1.9）周;27例初产妇、25例经产妇;孕次1～5次,平均孕次（3.1±0.9）次,其中完全性前置胎盘22例、部分性前置胎盘16例、边缘性前置胎盘14例；妊娠合并糖尿病6例，妊娠合并高血压疾病9例；因出血多手术13例，4例边缘性前置胎盘因试产失败改剖宫产，急诊手术共17例，择期手术35例。对照组45例，年龄22～41岁,平均年龄（28.8±3.7）岁;身高149～164 cm,平均身高（155.5±3.2）cm；体质量58.3～80.1 kg,平均体质量（71.1±4.9）kg；孕周29+1～38+5周,平均孕周（37.1±2.5）周;25例初产妇、20例经产妇;孕次1～4次,平均孕次（3.5±0.5）次；其中完全性前置胎盘19例、部分性前置胎盘14例、边缘性前置胎盘12例；妊娠合并糖尿病5例，妊娠合并高血压疾病7例；因出血多手术9例，5例边缘性前置胎盘因试产失败改剖宫产，急诊手术共14例，择期手术31例。两组的年龄、孕产次、孕周、身高、体质量、前置胎盘类型、妊娠合并症、手术时机等一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05）,具有可比性。见表1。

纳入标准：①前置胎盘、产后出血诊断符合人民卫生出版社出版第9版《妇产科学》[5]中相关标准，前置胎盘包括完全性前置胎盘、部分性前置胎盘、边缘性前置胎盘；②孕周28～40周、单胎、无胎儿窘迫；③符合剖宫产手术指征者；④患者同意参加该次研究，并签署了知情同意书。该次研究全部内容均已经过该院伦理委员会批准通过。

排除标准：①瘢痕子宫；②巨大儿、胎儿窘迫、羊水过多；③凝血功能障碍者；④孕妇有严重合并症及并发症；⑤心、肝、肾、肺等重要器官疾病合并功能不全者；⑥阴道感染性疾病；⑦妊娠合并中、重度贫血（血色素≤100 g/L)。

1.2 方法

两组孕妇均为剖宫产，根据治疗方法不同分为两组。

1.2.1 对照组 材料：（1）自制宫腔填塞纱条宽5 cm，厚4层，长6 m，消毒备用。（2）1号PGA可吸收合成缝合线（国械注准20173654723）。剖宫产术中发生胎盘剥离面多量出血，常规使用缩宫素20 U子宫肌注射和10 U加入液体维持静滴、卡前列素氨丁三醇250μg肌注促子宫收缩、剥离面出血点“8”字缝合，如无法止血，为迅速减少出血，行宫腔填塞纱条。操作方法：①填塞前用0.5%碘伏浸湿纱条并拧干，经子宫切口自宫底及双侧宫角部开始，逐层填满宫腔到切口处；②取纱条另一端经宫颈内口送入阴道，逐渐填满子宫下段；③缝合子宫切口，1-0号可吸收肠线连续缝合子宫切口肌层，同号线间断缝合浆膜层；④子宫下段肌层太薄时，填塞不宜太紧。腹腔留置引流管观察术后出血量。术后使用二代头孢类抗生素48～72 h预防感染，如果头孢类过敏，选用克林霉素预防感染，24～48 h取出纱条。

1.2.2 观察组 适应证同对照组，即术中发生胎盘剥离面多量出血，常规使用缩宫素、卡前列素氨丁三醇等药物促子宫收缩（用法同对照组）、剥离面出血点“8”字缝合，仍无法止血，即行宫腔纱条填塞联合子宫下段环形缝合术，子宫环形缝合术具体操作方法：①第一道：1号可吸收线于子宫切口上缘2～3 cm，左侧阔韧带距宫旁1～2 cm无血管区前叶进针，后叶出针，绕过子宫后壁于子宫右侧对应部位进出针，均匀适度拉紧后打结。②第二道：1号可吸收线于子宫切口下缘约2 cm，下推膀胱，子宫动静脉下行支外侧缘进针，避免损伤血管，绕过子宫后壁在子宫右侧对称部位进针，均匀适度拉紧后打结。③缝合膀胱子宫返折腹膜。

1.3 观察指标

①记录两组产妇术中出血量、术后2 h出血量、术后24 h出血量、产后出血率、输血率（包括红细胞、血浆、血小板）、盆腔血管结扎术；②记录两组手术时间、术后住院时间、术后转ICU情况；③记录两组术后并发症：体温升高、麻痹性肠梗阻、静脉血栓形成、切口愈合不良；④术后5～7 d复查B超了解宫腔情况，术后60 d内随访恶露及子宫复旧情况，6个月内月经恢复情况，观察有无宫腔感染、宫腔粘连、子宫坏死；⑤记录新生儿窒息情况。

1.4 统计方法

采用SPSS 18.0统计学软件对数据进行分析，计量资料用（±s）表示，组间差异比较采用t检验；计数资料采用[n(%)]表示，组间差异比较采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组孕妇一般资料比较

两组的年龄、孕产次、孕周、身高、体质量等一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05）。见表1。

表1 两组孕妇一般资料比较（±s）

表1 两组孕妇一般资料比较（±s）

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2.2 两组孕妇妊娠合并症以及手术种类比较

两组的妊娠合并症、手术种类经对比差异无统计学意义（P>0.05）。见表2。

表2 两组孕妇妊娠合并症以及手术种类比较[n(%)]

2.3 两组孕妇前置胎盘类型比较

两组前置胎盘类型比较差异无统计学意义（P>0.05）。见表3。

表3 两组孕妇前置胎盘类型比较[n(%)]

2.4 两组孕妇止血量比较

观察组术中出血量、术后2 h出血量、术后24 h出血量低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表4。

表4 两组孕妇止血量比较[（±s）,mL]

表4 两组孕妇止血量比较[（±s）,mL]

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2.5 两组孕妇产后出血率、输血率、盆腔血管结扎术比较

观察组产后出血率、输血率、盆腔血管结扎术低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表5。

表5 两组产后出血率、输血率、盆腔血管结扎术比较[n(%)]

2.6 两组孕妇手术时间、术后住院时间比较

两组孕妇手术时间差异无统计学意义（P>0.05），观察组术后住院时间低于对照组,差异有统计学意义（P＜0.05）。见表6。

2.7 两组孕妇术后转ICU比较

观察组术后转ICU发生率低于对照组,差异有统计学意义（P＜0.05）。见表7。

表6 两组孕妇手术时间、术后住院时间比较（±s）

表6 两组孕妇手术时间、术后住院时间比较（±s）

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表7 两组孕妇术后转ICU比较[n(%)]

2.8 两组产妇术后月经恢复、并发症及其新生儿窒息情况比较

两组患者均在术后24～48 h取纱条，均未出现取纱条困难。观察组术后有12例体温升高至37.5～39.2℃，均在术后5 d内恢复正常体温，2例手术切口愈合不良，经门诊换药理疗后愈合好，2例出现麻痹性肠梗阻，经对症治疗治愈，4例新生儿轻度窒息。所有新生儿均母乳喂养，术后随访6个月内有49例月经恢复。对照组术后有9例体温升高至37.8～39.0℃，均在术后5 d内恢复正常体温，3例手术切口愈合不良，经门诊换药理疗后愈合好，5例出现麻痹性肠梗阻，经对症治疗治愈；2例新生儿轻度窒息，1例新生儿重度窒息（术前出血多但未出现胎儿窘迫）。所有新生儿均母乳喂养，术后随访6个月内有43例月经恢复。6个月内随访两组均无宫腔感染、宫腔粘连、静脉血栓形成、子宫坏死病例，两组患者术后在麻痹性肠梗阻、体温升高、切口愈合不良、新生儿窒息、6个月内月经恢复率比较差异无统计学意义（P>0.05）。见表8。

表8 两组产妇术后月经恢复、并发症及其新生儿窒息情况比较[n(%)]

3 讨论

近年来,人流术、剖宫产率、高龄孕妇、辅助生殖技术、孕妇生殖系统感染率呈现上升趋势[6]。故前置胎盘发生率也有所上升。前置胎盘在妊娠晚期易出现反复无痛性阴道流血，常需采取剖宫产术终止妊娠。剖宫产中因胎盘附着的子宫下段肌层，收缩能力差、往往出血量大且较难控制,为此及时、准确、安全的对前置胎盘剖宫产术中出血进行积极处理,这对减少并发症、保障产妇生命安全具有重要意义[7-12]。现今临床上针对前置胎盘剖宫产术中大出血治疗方法较多。药物治疗、局部缝扎及宫腔填塞等传统方法对于前置胎盘，尤其是中央性前置胎盘导致的出血治疗效果差，术后再次出血风险高[8-10]；盆腔血管结扎、介入治疗等手术难度较大、时间长，费用大；切除子宫对患者可造成严重的生理及心理负担；宫腔填塞在下段子宫较薄时难度大，填塞过程反复操作，肌层进一步变薄甚至撕裂，止血困难。宫腔填塞后行子宫动脉结扎时缝针易钩到纱条。近年来,子宫下段环形缝合术逐渐受到重视，该手术能够快速止血、缩短手术时间[13]，但单独行下段环形缝合术，需等待子宫切口缝合完毕才能进行，缝合子宫切口过程可能会出现大量出血，失去最佳的止血时机，产后出血的防治宜尽早进行。该研究结果显示，宫腔纱条填塞联合子宫下段环形缝合在前置胎盘产后出血的防治上有较好的效果，术中首先宫腔填塞纱条，能够初步快速止血，然后进行子宫下段环形缝合，进一步巩固止血效果,对子宫下段肌层过薄填塞无法过紧者尤其突出该方法的优势，且该术式操作简便,能快速止血。该次研究结果得出,两组术中出血量、产后出血率、输血率、盆腔血管结扎率、术后转ICU率、术后住院时间观察组低于对照组（P＜0.05）。由此可见,宫腔纱条填塞联合子宫下段环形缝合止血效果确切。关于子宫压迫缝合术后近、远期并发症（术后6个月界定为近期并发症）临床上报道有子宫局部坏死、子宫广泛坏死、宫腔积脓、宫腔粘连、再次妊娠子宫破裂、Asherman综合征，临床上未见报道有肠嵌顿者。该院前置胎盘应用宫腔纱条填塞联合子宫下段环形缝合术的病例目前未发现近、远期并发症患者，分析认为宫腔纱条填塞联合子宫下段环形缝合既可暂时增加局部压迫力量起到止血作用，宫腔纱条又同时起到引流积血的作用，子宫的复旧缩小是较迅速的，24~48 h止血后取出纱条可减轻子宫持续受压状况、恢复子宫血液循环，减少子宫近、远期并发症发生的机会。可吸收缝线未进入子宫肌层和黏膜层，避免缝线穿过宫腔纱条，减少宫腔粘连感染等发生概率。当然，存在随访时间不够长的问题，今后可加强研究，延长随访时间。该次研究结果显示，观察组手术时间（57±20）min、术中出血量（621±356）mL均低于对照组（61±28）min、（852±380）mL（P＜0.05），这与陈明芳等[14]学者在《子宫下段横形环状压迫缝合术治疗中央性前置胎盘剖宫产后出血的临床效果》中实验组手术时间（50±12）min、出血量（530±240）mL均低于对照组（83±19）min、（890±360）mL(P＜0.05)的结果一致。

综上所述,将宫腔纱条填塞联合子宫下段环形缝合用于前置胎盘剖宫产术中止血确切、操作简单且对机体损伤小,可减少产后出血与术后并发症发生率,值得临床推广。