口腔门诊信息化质控平台的设计与初步应用

文 钦 骆书美 赵钰琪 梁 彦 李芳菲 戴红卫 重庆医科大学附属口腔医院

医疗质量直接关系到人民群众的健康权益和对医疗服务的切身感受。持续改进质量，保障医疗安全，是卫生事业改革和发展的重要内容和基础。医疗质量管理作为一项长期工作，不仅需要进一步建立和完善医疗质量管理的长效工作机制，创新医疗质量持续改进的方法，还要充分发挥信息化管理的积极作用，信息化的建设和完善有助于推动医疗质量的规范化、精细化和科学化管理[1]。医疗质量关系着患者的安全，贯穿着患者就诊过程中的每一个环节和流程，每一项诊疗事件都切实影响着患者的诊疗质量和安全，关系着医院的诊疗质量和管理水平[2]。开启网络质控管理的新模式后，医疗质量逐渐由粗放式管理向专业化、精细化、科学化全程管理转变。如何利用信息化手段实现口腔医疗质量网络控制，保证口腔临床医疗行为操作的质量与安全，一直是口腔门诊质量管理工作的重点及难点。通过利用信息化手段，结合口腔质控标准，围绕电子病历评价、环节终末质量检查及质控自查的实施以及评价结果的收集等过程进行信息化质控管理的探索。

一、建设目标

根据医院口腔医疗质量管理架构及质控标准要求，利用信息化手段构建口腔门诊信息质控平台，逐步完善医疗质量管理体系，提高质控管理的工作效率。

二、口腔医疗质控信息化管理架构

(一)管理组织

在医疗质量与安全管理委员会领导下，成立院级质控专家组和督导组，管理办公室设在质控办，各科室成立医疗质量管理小组，下设科室内部专(兼)职质控员，完善科室质量管理体系，并根据医院质控办的要求，定期完成科室质控自查，上报科室质控相关数据，积极做好质控督查整改。

(二)控制对象

以各临床科室为质控单位，覆盖全院口腔临床医生。院级质控专家、各科室质控员拥有不同的账号及密码，可通过登陆质控平台，开展各层级质控工作。

三、口腔门诊质控平台设计

医院高度重视质控平台建设工作，由质控办牵头负责该项工作，信息科及其他相关部门配合。由经验丰富的质控及督导专家、口腔临床专家、信息科和软件公司工程师共同参与，明确责任分工，定期组织专题研讨会，不断推进项目进展。

(一)确定口腔门诊医疗质控内容

根据国家上级卫生行政部门相关文件精神，基于多年的口腔医疗质量管理和临床经验，由质控办组织相关专家讨论确定口腔医疗质量控制内容，主要内容包括：电子病历、环节终末质量、LIS、PACS 质量等。

(二)确定口腔门诊医疗质控标准

依据三级医院评审标准、医疗质量管理规范等，根据医院管理的实际情况、组织专家讨论确定指标产生范围及指标，确定口腔门诊医疗质量评价指标、制定对应评价标准和评价方法。结合各专科特点，构建一套口腔门诊各专科的评价标准，如门诊电子病历质量评分标准、根管治疗评分标准、模型评分标准、龈上/下刮治评分标准等，结合本机构实际运行情况，并参考国家医疗服务与质量安全报告中口腔医院运行数据，设立目标管理值，形成一套极具特色的口腔门诊医疗质控标准。

(三)建立信息化质控平台

1.建立口腔门诊质量控制标准库

依据《临床诊疗指南(口腔医学分册)》 和《临床技术操作规范(口腔医学分册)》，建立全院统一的集成信息和知识库，提供临床诊疗规范、合理用药、临床路径等统一的知识库，建立口腔门诊基础字典，并与系统数据关联，实现患者就医全流程信息(包括用药、检查、检验、治疗、手术等处理)院内安全共享。在基础字典基础之上，将口腔门诊各项质量安全指标、动态目标管理值和质控标准纳入标准库。标准库根据不同的质控层级、不同质控内容、不同的质控周期实施授权分级管理。

2.实现数据共享

依托医院信息化建设，通过数据接口方式实现所有系统(如 HIS、PACS、LIS、手术信息等系统)的数据共享。全院各系统数据能够按统一的临床数据管理机制进行信息集成，并提供跨部门集成展示工具。

3.建立信息化质控平台

全流程医疗数据闭环管理，各个医疗业务项目均实现过程数据采集、记录与共享功能，能够展现全流程状态，能够依据知识库对本环节提供实时数据核查、提示与管控功能。在药疗、检查、检验、治疗、手术、护理等实现全流程数据跟踪与闭环管理。以电子病历系统为核心，实施电子病历时效管理和质量控制、抗菌药物分级授权管理、门诊处方精准质量控制、危急值报告应答及处理监控、门诊手术授权及质控、高风险技术授权及质控、新技术新项目准入及质控、不良事件上报反馈提醒管理等。基于前期确定的医疗质量安全服务管理指标和标准，全面利用医疗信息进行本部门医疗安全与质量管控。医疗质量监控数据全部来自日常医疗信息系统，具有及时的报警、通知、通报体系，能够提供智能化感知与分析工具。

四、口腔门诊信息化质控平台初步应用

(一)设定标准

根据质控内容及需求，选定合适的质控标准评价表，在质控平台的后台进行维护，匹配不同的质控内容及对象。

(二)发起质控活动

管理员(质控员)选定被督查科室及被督查医生，并设置时限要求。系统通知质控专家(质控员)，在规定时限内按照要求完成质控工作。

(三)质控双向反馈

质控专家(质控员)通过质控平台可在线将质控发现的问题实时反馈给被督查医生，医生在登录工作站时接收到反馈信息的弹窗，点击进入查看质控意见，并反馈整改情况，实现质控双向反馈。

(四)异议申辩

被督查科室(医生)在收到督查结果后，如对督查所发现问题存在异议，可向质控办管理员进行在线申辩，并附相关证明材料。

(五)督查审核

质控办管理员对质控专家(质控员)提交的采集结果进行最终审核、整理，并可对被督查科室提交的申诉进行修改。审核过程中质控专家(质控员)不能再做修改。

(六)质控评分数据采集

质控专家(质控员)完成质控任务后，平台自动生成质控评分数据，实现搜索、查询、统计等功能，质控办(管理员)可登录平台根据需要获取质控数据，为后期的质控分析工作提供数据支撑。

(七)结果公布

质控办根据平台生成督查结果，形成周期性医疗工作简报进行发布，对有严重问题的被督查科室生成整改通知。

图1 口腔门诊信息化质控平台视图

图2 质控评分流程图

五、讨论

(一)提高质控工作效率

通过平台大部分数据自动、半自动录入，质控管理员实时查看各层级质控工作进度，数据平台系统根据采集结果自动分析统计生成各种报表，方便数据的获取、使用与管理，节省手工书写操作的时间，减少人工录入过程中数据丢失及统计的误差。质控平台的建立实现了对全院质控的信息化管理，完成了从检查结果分析向环节质量实时监控的转变，从经验式管理向标准化管理的转变[3]。在降低人力、时间、管理等成本的同时，提高了质控工作效率，实现全院质控工作的动态全过程监管，促进医院质量与安全管理的持续改进。

(二)加强质控平台应用的培训

门诊医疗质量管理现代化不仅需要制度、硬件和软件的保障，更需要门诊管理者及全体医务人员观念和认识的更新，需要形成全员参与医疗质量管理的文化氛围[4]。为提高质控工作的质量，质控办应组织不同层面的培训，包括质控标准和质控平台应用的培训，保证质控工作的同质化和质控数据管理的精细化、准确化、零误差。

(三)实现信息化质控管理

依据知识库实现全流程实时数据核查与管控，形成全院多维度医疗知识库体系(包括症状、体征、检查、检验、诊断、治疗、药物合理使用等相关联的医疗各阶段知识内容)；将涉及各环节各层次的质控内容逐步纳入质控平台，实现口腔门诊信息化质控过程全覆盖。优化平台操作流程，基于信息化质控平台，在重点部门、重点环节、关键节点等实施精准质量控制，实现全流程医疗数据闭环管理。

(四)深度应用质控平台

通过集成信息，挖缺数据，对比应用区域医疗质量指标，持续监测与管理本医疗机构的医疗安全与质量水平，提供医疗决策支持。在应用过程中，还需根据考核结果不断提出改进性意见，制定整改措施，提高管理制度的科学性与有效性[5]。

(五)加大投入硬件设备

为进一步提升质控工作的便捷性，保证质控证数据采集的真实、可信，保障医疗信息的安全性，应加大投入硬件设备，包括移动端专家督查系统及后台数据管理系统。质控平台多采用安卓移动设备，便于质控专家能深入采集真实数据，同时记录、拍照取证，减少事后由于大脑记忆产生的偏差，也减少了转抄带来的偏差和低效。

(六)卫生经济学效益

建设口腔门诊质控平台，可有效、直观地收集临床各项数据，在医疗质量管理的模式下，系统可对质控数据进行横向及纵向统计学分析，为医疗质控管理人员提供辅助决策支持。

六、结语

口腔门诊信息化质控平台经过初步的探索与实践应用，取得一定的成效，简化了医疗质控工作流程，提高了质控工作效率，已经成为我院质控管理中的重要手段，值得推广应用。但要真正实现口腔门诊全过程信息化质控还需要加大硬软件的投入，医院各信息数据子集互联互通，优化质控管理措施，深度挖掘数据，开发平台功能，持续优化完善口腔门诊质控平台。