胫骨高位截骨术与单髁置换术治疗膝内侧间室骨关节炎的疗效

谢国庆，金文孝，杨 坤，申世源，魏海清，吴 成，薛 军，任忠明

膝内侧间室骨关节炎为中老年人常见的致残原因，严重影响中老年患者生活质量[1]。既往，全膝关节置换术是终末期骨关节炎的首选治疗方案[2-3]，但对于单纯膝内侧间室骨关节炎患者是否适用尚存争议。随着假体、内固定材料的发展，胫骨高位截骨术(HTO)与单髁置换术(UKA)因具有创伤小、出血少、患者康复快等优点[4-6]，现已逐步用于治疗膝内侧间室骨关节炎。2015年2月～2018年12月，我科采用HTO和UKA治疗60例膝内侧间室骨关节炎患者，报道如下。

1 材料与方法

1.1 病例资料纳入标准：① 病变累及膝内侧间室，软骨退变为Kellgren-LawrenceⅡ、Ⅲ级，其他间室软骨退变小于Kellgren-LawrenceⅡ级；② 前后交叉韧带完整；③ 非手术治疗1年及以上无效。排除标准：① 炎症性关节炎、类风湿关节炎；② 合并严重心脑血管疾病、重度骨质疏松症；③ 体重指数>30 kg/m2；④ 有精神疾病史或3个月内有关节腔穿刺史；⑤ 膝关节主动活动严重受限伴膝关节不稳定。本研究共纳入60例(60膝)，男28例，女32例，年龄50～71岁。临床表现：患膝内侧间隙疼痛明显，压痛阳性，关节外侧内翻畸形。按治疗方法的不同将患者分为HTO组和UKA组，每组30例。① HTO组：男15例，女15例，年龄50～71(60.24±8.24)岁；病程1～7年。② UKA组：男13例，女17例，年龄50～71(62.35±8.46)岁；病程1～8年。两组术前一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 手术方法全身麻醉。患者平卧位，患肢大腿根部绑止血带,压力55 kPa。① HTO组：关节镜下探查交叉韧带、半月板及软骨磨损情况，行半月板成形或切除、滑膜清理、骨赘清理等。于膝关节平面下方5 cm处做长约7 cm的斜行切口，依次切开皮肤及皮下组织，显露深筋膜、鹅足肌腱，确定水平截骨线和上升截骨线。水平截骨线通常位于鹅足上缘附近即平台下至少3.5 cm处,且与后倾平台平行；上升截骨线与水平截骨线成110°，距离胫骨结节前缘1.5 cm处。将第1枚克氏针从截骨线交叉点稍偏后位置打入，指向腓骨头中上1/3，距离外侧关节面约1.5 cm，将第2枚克氏针平行于第1枚克氏针从后方打入，C臂机正位透视下2枚克氏针应完全重叠。用圆形撬钳保护后方神经血管并行截骨，C臂机透视下测量下肢力线，用TomoFix锁定钛板固定，冲洗切口，平台水平截骨线间隙>1 cm，行自体髂骨植骨。放置引流管,逐层缝合切口。② UKA组：患者大腿置于特定下肢固定架台上,屈髋30°～45°、外展30°，小腿自然下垂,屈曲>95°。关节镜下探查交叉韧带、半月板及软骨磨损情况，重点为外侧间室，一期处理外侧半月板损伤，若发现三间室严重病变可改行全膝关节置换术。膝内侧做长约8 cm的斜行切口,逐层切开皮肤及皮下组织，切除部分肥厚脂肪垫、内侧半月板,探查股骨内髁、胫骨内侧平台软骨磨损情况，清除髁间窝、股骨内侧髁、胫骨内侧平台增生骨赘,根据下肢力线行胫骨内侧平台截骨，安装股骨截骨模具行股骨后髁标准截骨，试模后安装膝单髁假体。放置引流管,逐层缝合切口。

1.3 术后处理两组术后第1天均开始直腿抬高及踝泵运动，术后48 h均拔除引流管。两组术后均给予抗生素48 h预防感染，UKA组术后8 h给予低分子肝素抗凝治疗2～3周。HTO组术后第5天开始不负重下床活动，术后3个月内避免完全负重；UKA组术后第3天在助行器辅助下部分负重活动，术后2周拆线后可行完全负重活动。

1.4观察指标与疗效评价① 手术时间，术中出血量，术后引流量，并发症情况。② 术前及末次随访时采用疼痛VAS评分、Tegner膝关节运动评分、HSS评分评价膝关节功能。

2 结果

患者均获得随访，时间11～33(18.53±6.74)个月。

2.1 两组手术情况比较见表1。术中出血量、术后引流量、手术时间HTO组均明显多(长)于UKA组(P<0.05)。

2.2 两组术前及末次随访时VAS评分、Tegner膝关节运动评分、HSS评分比较见表2。两组VAS评分、Tegner膝关节运动评分、HSS评分末次随访时均明显优于术前，差异均有统计学意义(P<0.05)；两组间各项指标比较差异均无统计学意义(P>0.05)。

表1 两组手术情况比较

2.3 两组并发症比较两组均未发生软组织感染、骨折、深静脉血栓等并发症。HTO组1例引流口处愈合不良，经清创后愈合；UKA组1例患肢出现假体垫片脱位，给予更换垫片后膝关节功能恢复良好。末次随访时，两组膝内侧间隙疼痛均明显缓解，患膝功能改善明显；HTO组内翻畸形及力线矫正明显；UKA组内翻畸形得到部分矫正。

2.4 两组典型病例见图1～6。

表2 两组术前及末次随访时VAS评分、Tegner膝关节运动评分、HSS评分比较[n=30,分，

图1 患者，男，65岁，左膝关节骨关节炎,采用UKA治疗 A.术前X线片，显示膝内侧间室病变；B.术后3 d X线片，显示假体位置良好；C.术后12个月X线片，显示假体位置良好 图2 患者，男，71岁，右膝关节骨关节炎,采用UKA治疗 A.术前X线片，显示膝内侧间室病变；B.术后3 d X线片，显示假体位置良好；C.术后11个月X线片，显示假体位置良好 图3 患者，女，66岁，右膝关节骨关节炎,采用UKA治疗 A.术前X线片，显示膝内侧间室病变；B.术后3 d X线片，显示假体位置良好；C.术后14个月X线片，显示假体位置良好

图4 患者，女，61岁，左膝关节骨关节炎，采用HTO治疗 A.术前X线片，显示膝内侧间室病变，内翻畸形明显；B.术后3 d X线片，显示内固定位置及力线良好；C.术后11个月X线片，显示内固定位置良好，截骨线模糊 图5 患者，女，62岁，右膝关节骨关节炎，采用HTO治疗 A.术前X线片，显示膝内侧间室病变，内翻畸形明显；B.术后3 d X线片，显示内固定位置及力线良好；C.术后24个月X线片，显示内固定已拆除，截骨线模糊 图6 患者，女，60岁，左膝关节骨关节炎，采用HTO治疗 A.术前X线片，显示膝内侧间室病变，关节外畸形明显；B.术后3 d X线片，显示内固定位置及力线良好；C.术后16个月X线片，显示内固定位置良好，截骨线模糊

3 讨论

3.1 膝关节骨关节炎手术方式的选择全膝关节置换术特别适用于关节内外侧畸形、屈曲挛缩畸形、多间室骨关节炎，但用于治疗单纯膝内侧间室骨关节炎时创伤较大，且牺牲了正常的髌股关节及外侧间室，增加了远期翻修难度。随着假体、内固定材料的发展，HTO及UKA逐步应用于临床，适用于膝内侧间室骨关节炎，可明显延缓患者行全膝关节置换术的时间。金成 等[7]研究显示，HTO治疗膝内侧间室骨关节炎安全、有效，适用于年轻、活动度需求大的关节外畸形患者。本研究中，HTO组年龄50～71岁，患者对膝关节功能要求较高，通过改变下肢力线，将力线由内侧磨损间室转移至外侧正常间室，减轻了内侧间室压力，胫骨结节相对抬高，减轻了髌骨对股骨的压迫，减缓了髌股关节面及内侧间室的磨损，从而缓解患膝疼痛，延长膝关节使用寿命[8-9]。UKA仅置换膝内侧间室，截骨量较全膝关节置换术明显减少，保留了髌股关节、外侧间室及交叉韧带，具有创伤小、术后患者康复快、本体感觉好等优点，近期临床疗效满意[10-11]。HTO及UKA的生存率方面目前仍有争议，主要原因为：手术适应证把握不当，手术技术欠缺，没有坚强的内固定材料。本研究中，各项评分及膝关节功能末次随访时均较术前明显改善，考虑主要原因是：① 手术指针严格把控，明确关节畸形来源；② 术前做好详细手术规划；③ HTO组选用TomoFix锁定钛板提供坚强内固定，UKA组选用第3代牛津膝单髁活动平台假体提供稳定支撑。

3.2 HTO与UKA疗效比较术中出血量、术后引流量、手术时间HTO组均明显多(长)于UKA组(P<0.05)，考虑与HTO双平面截骨后出血较多以及术者对两者熟练程度不同有关。两组VAS评分、Tegner膝关节运动评分、HSS评分末次随访时均明显优于术前(P<0.05)；两组间各项指标比较差异均无统计学意义(P>0.05)。说明两种术式均能明显减轻疼痛，改善患膝关节功能。两组均未发生软组织感染、骨折、深静脉血栓等并发症。HTO组1例引流口处愈合不良，主要原因是皮肤较薄，早期引流管置于切口内下端时不利于切口愈合，后期常规置管于切口内上端，未出现切口愈合不良者；UKA组1例患肢出现假体垫片脱位，主要原因为屈伸间隙不平衡，屈曲间隙过松，经更换加厚垫片后，患膝活动度及稳定性良好。

3.3 手术体会

3.3.1HTO组 ① 常规关节镜下探查后处理半月板损伤及游离体，可避免患膝力线矫正后残留半月板损伤区疼痛；② 内侧间室软骨面磨损较轻者可将力线放置于Fujisawa点，内侧间室软骨面磨损较重者可将力线适当偏外，超过Fujisawa点；③ 术中撑开器尽量贴紧胫骨后方皮质撑开，避免靠前方撑开，以减小平台后倾角变化，撑开超过1 cm可取髂骨植骨；④ 常规放置引流管从膝切口内上端引出，避免从内下端引出。

3.3.2UKA组 ① 术前常规准备全膝置换假体，合并多间室骨关节炎者行UKA需慎重，建议选择全膝关节置换术；② 术前常规关节镜探查，处理其他间室病变时若发现前交叉韧带断裂，建议更换手术方式；③ 术中需保护内侧副韧带，避免内侧平台截骨时损伤；④ UKA脱位率活动平台大于固定平台，可先开展固定平台UKA，待术者技术成熟后再开展活动平台UKA。

综上所述，HTO与UKA治疗膝内侧间室骨关节炎均具有创伤小、患者恢复快、短期疗效好的优点。本研究的不足：① 样本量偏少；② 随访时间较短，长期疗效尚待进一步探究。