老年慢性病患者延续性护理健康管理需求及影响因素研究

兰巧斯 李发娟 陶品月 黄亚芬 梁榕 陈湘

延续性护理属于近些年新发展起来的一种护理模式，主要是将院内护理服务措施延续到家庭或者社区内，所强调的是住院以及出院护理计划的协调性和连续性，并着重关注于出院护理对患者生存质量以及居家康复的影响［1］。延续性护理的开展主要是针对具有极高入院率或者出院后依然需要接受护理的患者所展开的，目前老年慢性病患者的绝大多数健康问题均在医院接受治疗期间可以得到解决，但部分患者在出院后依然需要接受不同程度的健康问题，其所需的健康照护依然较高［2］。有研究显示，绝大多数慢性病患者，如糖尿病以及癌症和冠心病患者在出院后具有一定自我护理能力，但其护理效果并不十分显著，且由于时间的不断推移，其自我护理能力也会逐渐有所下降［3］。因此，则应对出院的患者展开延续性护理干预，促使其生活质量以及满意度有所提高，并在一定程度上使其反复入院情况得到降低［4］。本文主要探讨老年慢性病患者延续性护理健康管理需求及影响因素，如下。

1 临床资料

1.1 一 般 资 料 将 70 例 在2019 年01 月-2020 年07 月 期间来本院接受治疗的老年慢性病患者作为本次研究对象，并按照随机数字表法分成对照组及观察组，各35 例，对照组中男女例数分别为20 例、15 例，年龄最小与最大值分别为65 周岁、82 周岁，平均（73.54±3.58）周岁；观察组中男女例数分别为19 例、16 例，年龄最小与最大值分别为66 周岁、82 周岁，平均（74.24±3.18）周岁。两组患者年龄之间差异并不显著，不存在统计分析含义（P＞0.05），符合对比要求。纳入标准：均与老年慢性病的诊断标准符合；病情稳定者。排除标准：智力不正常者。本研究已经过本院伦理委员会审核。

1.2 方法对照组选择常规护理 结合患者病情以及临床症状对其展开分级护理，在康复活动以及作息和饮食等方面展开宣教以及心理疏导工作，并对其展开出院指导等。观察组则给予延续性护理健康管理，将以往住院护理模式进行改革，不但需要提供给住院期间的患者常规医疗护理措施，还需将康复知识以及照护技能等告知患者，对其出院后可能产生的各种紧急状况进行预测，并将应对策略告知照护者。在患者出院前需要结合患者年龄以及自理能力和康复程度等对具有个性化的出院康复方案进行制定，并安排一名护理人员全程对患者展开监督以及随访。（1）将延续性护理建立起来：对患者基本资料进行收集，其中含有年龄以及体重指数、血糖以及心率和血压等，并录入到患者延续性护理档案管理系统，从而对健康档案进行建立。（2）对延伸护理计划进行制定：利用访谈方法对患者以及照护者对于疾病认知度和出院后的健康教育需求展开调查，将护理计划以及目标进行确定并延续，还需提前将电话随访以及上门访视告知患者及其照护者。（3）提供出院准备服务：对老年慢性病患者可能面临的疾病风险展开分析，并对其健康状况以及照护者的照护能力进行评估，同时还需在用药以及运动、饮食以及预防等多方面对患者展开指导，还需对照护者展开培训，促使其照护能力有所提高。（4）对微信交流平台建立起来：建立微信群，医护人员需要结合患者心理状况以及掌握健康知识程度和家庭照护中所存在的健康问题及时展开解答，以保证患者可以得到全面且科学和连续的家庭照护。同时，患者还可以在微信群中互相沟通及交流，并各自对其在治疗过程中的感受进行分享，以期可以获得同伴支持，从而养成利于健康的行为。（5）开通公众号：在公众号上对各种慢性病的相关康复知识、科普知识以及痊愈案例进行推送，并按时更新内容，利于患者学习以及增强康复的信心。

1.3 观察指标 选择生活质量综合评定问卷（GQOLI⁃74）对两组患者生存质量展开评估，问卷中共有74 条目，共四个维度，分别为社会功能以及物质生活、心理功能以及躯体功能，患者所得分值越低表示生活质量越差。

选择Morisky 服药依从性问卷（MMAS⁃8）对两组患者接受护理1 个月、3 个月以及6 个月的服药依从性展开评估，问卷中共含有8 个项目，总分分值为8 分，所得分值＜6分则表示患者依从性较差，所得分值介于6-7 分则表示依从性中等，所得分值为8 分则表示依从性较好。

选择成年人健康自我管理能力测评量表AHSMSRS 评分对患者自我管理能力展开评估，所得分值越高表示患者自我管理能力越佳。

1.4 统计学分析 SPSS 21.0 处理分析，计量资料（±s）表示，t 检验。P＜0.05 表示差异具有统计学意义。

2 结 果

2.1 对生活质量评分展开比较 见表1。

表1 对生活质量评分展开比较（±s）

表1 对生活质量评分展开比较（±s）

注：与对照组比较，*P＜0.05。

组别对照组观察组例数35 35躯体功能（分）47.25±4.62 61.59±6.65*心理功能（分）48.54±5.13 63.25±7.25*社会功能（分）46.56±4.87 62.51±7.41*物质生活（分）48.66±5.46 63.87±7.51*

2.2 对服药依从性评分展开比较 见表2。

表2 对服药依从性评分展开比较（±s）

表2 对服药依从性评分展开比较（±s）

注：与对照组比较，*P＜0.05。

组别对照组观察组例数35 35护理1 个月后（分）4.25±0.47 5.27±0.54*护理三个月后（分）5.12±0.62 6.24±0.72*护理六个月后（分）5.45±0.71 7.21±0.35*

2.3 对患者自我管理能力展开比较 见表3。

表3 对患者自我管理能力展开比较（±s）

表3 对患者自我管理能力展开比较（±s）

注：与对照组比较，*P＜0.05。

组别对照组观察组例数35 35自我管理行为（分）30.15±3.62 50.21±5.07*自我管理认知（分）26.57±2.34 35.09±3.25*自我管理环境（分）31.76±4.28 42.51±4.26*

3 讨 论

随着全球慢性病种类的不断增加以及患病人数的逐年增多，我国人口正逐渐向老龄化发展，且多数老年人医学知识掌握程度有限，导致老年慢性病的健康管理成为极为重要的课题之一［5］。健康自我管理能力主要是患者对其自身健康展开管理所具有的能力，主要包括将健康生活方式建立及将健康管理观念树立起来［6］。大部分老年慢性病属于终身性疾病，目前尚未找到彻底治疗的手段，需要患者长时间对其疾病展开自我管理，从而促使疾病对其生活质量的影响有所减少［7］。因此，提高老年慢性病患者健康管理能力可加快患者康复进程。健康管理能力主要体现在患者认知管理以及环境管理和日常行为这三个环节上［8］。本研究主要是结合老年慢性病患者的需求以及延续性护理理念，从而对延续性服务具体措施进行制定，进而将延续性档案建立起来，对延伸护理计划展开制定，并将出院准备服务提供给患者。其一，将健康管理档案建立起来，可集中对出院回家疗养的患者实施管理，并在饮食以及复诊和后续治疗等多方面对患者实施指导以及访视和跟进［9］。其二，在很大程度上促使家庭照护者的知识来源有所增加，照护者的应对技巧也有所提高，促使患者可以安全从医院过渡到家庭中，从而促使意外以及并发症等情况发生率有所减少［10］。

另外，患者也可以依靠其自身力量对疾病进行控制，居家接受疗养，从而将医疗支出节省。在干预措施中将微信平台公众号进行建立，利用网络告知患者如何服药以及如何合理饮食和展开康复锻炼等，在很大程度上可促进患者按时服用药物以及接受治疗。利用微信这一健康教育平台，在不将额外费用增加的前提下，可促使患者在态度以及行为和认知上提高自我，不断进行优化［11］。由于老年人属于较为特殊的一个群体，多数知识层面相对较低，其均缺乏对于慢性疾病的相关知识，对于一些治疗措施也并不十分了解，常会担心长时间服用药物会带给其一定的不良反应，因此多数老年患者治疗依从性均相对较差。本研究中主要针对老年慢性病患者看待问题相对较为偏激且不愿接受新理念这一特性，不但对延伸护理计划进行制定，还安排一名护理人员全程对患者进行监督以及跟踪随访。护理人员积极主动告知患者在慢性病治疗过程中严格遵守医生嘱托对药物进行服用以及按时康复锻炼的重要性，从而指导患者坚持运动以及按时服用药物和科学饮食，并让自律性相对较好的患者将其自身经验与其他患者分享，促使其了解病情稳定以及好转与合理饮食、按时服药及坚持康复之间的关系。

此外，还需提供给患者出院准备服务，对照护者展开技能指导，促使其不仅可以完成生活护理，还可以对简单的救护以及康复知识有所掌握，并监督患者按时按量服药，协助其完成康复治疗并积极参加社交活动，将老年人生活圈子进行扩展，促使患者在康复的过程中也可以享受到生活的乐趣。由于慢性病患者会长时间活在疾病中，对其健康管理依从性存在很大影响的同时，其健康以及生命质量等方面也会随之受到一定影响，因此提高患者健康管理依从性所带给患者的好处甚至多于治疗措施的改进［12］。本研究结果显示，观察组生活质量评分均明显高于对照组；观察组护理后服药依从性评分均明显高于对照组；观察组自我管理能力各项评分均明显高于对照组。

综上所述，选择延续性护理健康管理对老年慢性病患者展开干预，具有极高的临床应用价值，值得广泛在临床中展开应用。