机器人辅助腹腔镜根治性前列腺切除术后尿控恢复的影响因素

屈武功，于栓宝，陶 金，范雅峰，任选义，李腾飞，张雪培

(1.郑州大学第一附属医院，河南郑州 450052；2.开封市中心医院，河南开封 475000)

在西方国家，前列腺癌发病率在男性恶性肿瘤中位居第一[1]。随着人口老龄化、饮食结构改变和体检普及等因素，我国前列腺癌发病率亦逐年增加[2]。根治性前列腺切除术是低、中危前列腺癌的推荐方法，也是高危前列腺癌多模式治疗的重要组成[3]。随着微创外科的进步，机器人辅助腹腔镜根治性前列腺切除术(robot-assisted laparoscopic radical prostatectomy，RARP)的优势更加突出，有良好的肿瘤控制、尿控功能恢复和性功能保留效果[4-5]。RARP术后尿失禁是影响患者生活质量的主要并发症之一[6-7]，但相关的大宗病例研究较少。我们收集305例确诊为前列腺癌并由单一术者施行RARP的患者资料，评估RARP术后1～24个月的尿控率，并分析影响尿控恢复的相关因素，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料收集2014年10月至2019年9月于郑州大学第一附属医院由单一术者施行RARP的前列腺癌患者资料，共305例资料完整可供分析。收集患者的年龄、吸烟史、饮酒史、高血压、冠心病、糖尿病、腹部手术史、经尿道前列腺电切术(transurethral resection of the prostate，TURP)手术史、血清总前列腺特异性抗原(total prostate specific antigen，tPSA)、游离前列腺特异性抗原(free prostate-specific antigen，fPSA)、前列腺体积(prostate volume，PV)、PSA密度(PSA density，PSAD，PSAD=tPSA/PV)、临床T分期、病理参数、新辅助雄激素剥夺治疗(androgen deprivation therapy，ADT)、性神经血管束(neurovascular bundle，NVB)保留、手术时间、术中出血量和术后住院时间等。病理参数包括：穿刺阳性针数百分比、术前Gleason评分、手术切缘情况、淋巴结转移情况和病理T分期。从磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)提取前列腺直径，计算PV。

PV=左右径×前后径×上下径×π/6[8]

305例患者的年龄中位数(median，M)为68岁，四分位间距(Interquartile range，IQR)为63～72 岁，高血压患者104例(34.1%)，糖尿病51例(16.7%)，血清tPSA中位数为24(IQR:13～62)ng/mL。除外部分患者在基层确诊前列腺癌后转至我院行RARP未能提供Gleason评分及临床T分期外，共有219例记录术前Gleason评分，其中评分≤6分者31例、7分者78例、≥8分者110例；284例记录临床T分期，其中≤T2期227例、T3期38例、T4期19例。227例(74%)患者行盆腔淋巴结清扫术。

1.2 手术方法在Da Vinci Si手术系统辅助下实施经腹腔途径前入路RARP，主要步骤如下：全身麻醉，头低脚高半截石位，建立6孔法操作通道；分离耻骨后间隙，切断膀胱脐正中韧带和侧韧带，进入Retzius间隙；打开盆内筋膜，2-0可吸收线8字缝扎阴茎背深静脉复合体(dorsal venous complex，DVC)；离断膀胱颈部并尽可能保留其完整性；分离输精管壶腹和精囊，游离前列腺背侧面；处理前列腺侧血管蒂，NVB的保留可结合患者年龄、Gleason评分、肿瘤分期、术前性功能等因素；切断DVC，离断尿道；清扫盆腔淋巴结；重建膀胱颈部；采用双针双线双向连续缝合技术吻合膀胱颈和尿道。

1.3 观察指标术后2周拔除导尿管，指导患者做Kegel运动。在拔尿管当天和术后1、3、6、12、24和48个月进行7次随访，评估RARP患者术后尿控恢复状况。尿控恢复定义为每天不使用尿垫，尿失禁定义为每天使用尿垫≥1个[9]。即刻、早期和长期尿控恢复分别定义为术后1、3、12个月内尿控恢复[10]。

1.4 统计学方法数据清理和分析均使用R软件(Version 3.6.2)。采用M和IQR描述计量资料，采用构成比描述计数资料。采用t检验、ANOVA检验或Mann-WhitneyU检验分析连续性数据，采用χ2检验或Fisher’s确切概率法分析分类数据，采用Cox比例风险回归模型分析RARP患者术后尿控恢复的影响因素；以上假设检验的显著性水准为α=0.05。

2 结 果

2.1 RARP患者术后尿控恢复情况305例患者随访中位时间(M)为17(IQR：11～32)个月，随访期间共256(83.9%，256/305)例尿控恢复。RARP术后1、3、6、12、24个月的尿控率分别为22.0%(67/305)、43.6%(133/305)、72.3%(209/289)、88.9%(200/225)和89.2%(99/111)。RARP术后12和24个月尿控率之间的差异无统计学意义(P=1.000)。

2.2 RARP术后尿控恢复与尿失禁患者的临床特征比较尿控恢复患者中有TURP手术史的构成比(22%)低于术后尿失禁患者(37%)(P=0.048)，f/tPSA低于术后尿失禁患者(P=0.027)，有淋巴结转移的构成比(13%)低于术后尿失禁患者(28%)(P=0.026)。详见表1。

2.3 RARP术后尿控恢复的影响因素分析单因素Cox回归分析表明，TURP(HR=0.69，95%CI：0.51～0.93，P=0.014)、糖尿病(HR=0.66，95%CI：0.47～0.93，P=0.017)和高血压(HR=0.73，95%CI：0.57～0.96，P=0.021)是随访期间尿控恢复的影响因素；而年龄、吸烟史、饮酒史、冠心病史、腹部手术史、PSA相关指标、PV、临床T分期、病理参数、新辅助ADT、围手术期参数与尿控恢复没有显著关联(P>0.05)。多因素Cox回归分析中，TURP(HR=0.68，95%CI：0.51～0.92，P=0.012)和糖尿病(HR=0.66，95%CI：0.47～0.92，P=0.015)是尿控恢复的独立危险因素(表2)。

表1 RARP术后尿控恢复与尿失禁的临床特征比较 [例(%)]

表2 RARP术后尿控恢复的单因素和多因素Cox回归分析

3 讨 论

本研究评估了305例前列腺癌患者在RARP术后1～24个月的尿控情况，结果表明患者的尿控功能在RARP术后1年内逐渐恢复，并于术后12个月达到稳定，约89%的患者排尿可控，并且这一趋势在术后第24个月时得以验证。近年的研究显示，关于RARP术后患者的即刻尿控率波动范围为27%～41%[11-13]，早期尿控率在30%～84%[13-15]，长期尿控率62%～96%[12，14-15]。由于国际上对于根治性前列腺切除术后尿控的定义、评估和分类尚未达成共识，可能造成不同报道的尿控率差异较大[9，16]。本研究选择常用的完全尿控定义(每天不使用尿垫)来评估RARP术后的尿控恢复[9]。与国内类似的报道[13]相比较，本组305例患者的即刻尿控率(22%vs.41%)和早期尿控率(44%vs.61%)虽偏低，但长期尿控率(88%vs.79%)却较高。与本组结果相似，亦有一些研究[13，17]显示了RARP术后尿控在1年内趋于稳定。

本研究显示TURP手术史是影响RARP术后尿控恢复的独立危险因素，这与一项荟萃分析[18]相一致。分析其原因，TURP术后的尿外渗等因素可引起前列腺周围瘢痕组织增生、纤维化和炎症，一定程度上破坏了膀胱颈部和前列腺尖部的括约肌组织，使功能性尿道长度的保留略显不足，并增加了RARP术中膀胱颈尿道吻合的难度。TURP术后患者的膀胱颈部较宽大，多在RARP术中需要重建[19-20]。有一项关于TURP偶发前列腺癌行腹腔镜根治性切除的研究发现，TURP手术史可延迟患者的早期尿控恢复，但不影响长期尿控[21]。另外，一项荟萃分析[22]发现TURP组与非TURP组在前列腺癌根治术后尿控恢复方面的差异并无统计学意义，这或许与病例选择的偏倚有关。

糖尿病可引起多种并发症，包括下尿路梗阻和刺激症状[23]。本研究发现糖尿病是影响RARP术后尿控恢复的独立危险因素。TEBER等[24]和CAKMAK等[4]的研究也提供了糖尿病影响尿控恢复的进一步证据。糖尿病影响到了人体的自主神经和周围神经系统，导致功能紊乱、神经末梢丢失或支配模式改变，其影响尿控恢复的机制可能与膀胱逼尿肌变化、神经元功能障碍和尿路上皮病变等有关。另外，RARP术后尿失禁主要是由于内、外括约肌数量不足而导致的压力性尿失禁，而糖尿病可能延迟组织的愈合过程，使膀胱尿道吻合口的形态和功能恢复较差而影响尿控。由于糖尿病多需要终身治疗，今后我们将延长随访期并实施更大样本量的研究，深入分析糖尿病在RARP术后尿控恢复中的作用。

综上所述，RARP患者在术后1年内尿控率逐渐提高，并在12个月时达到稳定；多因素分析表明TURP手术史和糖尿病是尿控恢复的独立危险因素。本研究有望为RARP的手术决策提供指导，并有助于患者的尿控相关咨询。