秦皇岛市1 459例学龄儿童肾脏疾病临床与病理分析

杨丹 谢永新 何志军 李岩 李长春

学龄儿童(6～14岁)肾脏疾病是临床常见病和多发病，如不及时进行干预治疗，可导致儿童期或成年期终末期肾病的发生，给本人、家庭、社会均造成极大负担，所以儿童肾脏疾病日益受到社会关注和家庭重视。秦皇岛市地处河北省东部，而河北省为空气污染较严重地区。研究表明，在空气中PM 2.5水平较高地区，膜性肾病等慢性肾脏病(CKD)的发病风险明显高于其他地区[1]。本文旨在对秦皇岛地区的学龄儿童的病例资料进行回顾性分析，了解其临床、病理及流行病学特点，以期为儿童肾脏病的诊疗提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 1994年1月至2019年12月于北戴河康复疗养中心肾脏病科住院并行肾活检的秦皇岛市学龄儿童1 459例，男891例，女568例，男∶女＝1.57∶1，年龄6～14岁，平均年龄10.34岁。本研究为回顾性临床分析，已经获得中国人民解放军联勤保障部队北戴河康复疗养中心伦理委员会批准。

1.2 临床资料 患儿入院后行血尿常规、24 h尿蛋白定量、血清肌酐、血尿素氮、血糖、血尿酸、血脂等检查。同时患儿均具有肾脏穿刺活检术指征而无禁忌证，其监护人均签署知情同意书。

1.3 病理检查 患儿均行光镜及免疫荧光检查，必要时行电镜检查。光镜标本分别做HE、PAS、Masson及PASM染色，免疫荧光检测肾组织中的IgG、IgA、IgM、C3、C4、Fibrin及HBeAg。

1.4 临床及病理诊断标准 肾小球疾病的诊断标准参考中华医学会儿科学分会肾脏病学组的“小儿肾小球疾病的临床分类、诊断及治疗”[2]，其中原发性肾小球疾病分为急性肾炎综合征、隐匿性肾炎综合征、慢性肾炎综合征、急进性肾炎综合征和肾病综合征；肾脏病理分型以中国2001年制定的肾活检病理学诊断标准指导意见为参考[3]。

1.5 统计学处理 各组疾病构成用例数表示，组间比较采用χ2检验，P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 秦皇岛市1 459例学龄儿童临床诊断分布1 459例患儿，以原发性肾小球疾病为主970例(66.48%)，其次为继发性肾小球疾病446例(30.57%)，再次为遗传性肾病23例(1.58%)，最后为肾小管间质疾病20例(1.37%)。具体疾病分布，以肾病综合征(NS)最为常见，共397例(27.21%)，紫癜性肾炎(HSN)第二位，共379例(25.98%)，急性肾炎综合征(AGN)第三位，共265例，(18.16%)，具体疾病分布结果见表1。

表1 秦皇岛市1 459例学龄儿童临床诊断分布

2.2 病理诊断

2.2.1 原发性肾小球疾病病理诊断 970例原发性肾小球疾病患儿，以系膜增生性肾小球肾炎(MsPGN)最常见，为258例(26.60%)，其次为毛细血管增生性肾小球肾炎(Enp)253例(26.08%)，再次为IgA肾病(IgAN)170例(17.53%)，具体结果见表2。

表2 原发性肾小球疾病病理诊断

2.2.2 继发性肾小球疾病病理诊断 446例继发性肾小球疾病患儿，大部分为紫癜性肾炎，共379例，占84.98%，其次为狼疮性肾炎46例(10.31%)，还包括乙肝病毒相关性膜性肾病(HBV-MN)18例(4.04%)、ANCA相关性小血管炎肾损害2例(0.45%)和溶血性尿毒症肾损害1例(0.22%)。

2.2.3 遗传性肾病病理诊断 共23例，包括薄基底膜肾病18例(78.26%)和Alport综合征5例(21.74%)。

2.2.4 肾小管间质疾病病理诊断 共20例，以肾综合征出血热所致小管间质性肾病最为常见，占12例(60.00%)，余依次为慢性间质性肾炎4例(20.00%)、急性间质性肾炎(AIN)3例(15.00%)和急性肾小管坏死(ATN)1例(5.00%)。

2.3 分组比较

2.3.1 不同年龄段主要疾病分布 全部患儿分为小学生组(6～10岁)及中学生组(11～14岁)两个年龄段，其中小学生组718例，中学生组741例，两组发病人数差异无统计学意义(χ2＝0.73，P＞0.05)。结果表明，主要临床疾病构成方面，小学生组和、中学生组间差异无统计学意义。主要疾病分布见图1A。

2.3.2 不同年龄段原发性肾小球疾病主要病理类型分布 中学生组IgA肾病发病明显高于小学生组(P＜0.01)，而其他病理类型在两组间差异无统计学意义。主要病理类型分布见图1B。

2.3.3 不同性别主要疾病分布 其中男生891例，女生568例，主要疾病分布见图1C。两组人数差异高度有统计学意义(χ2＝143.01，P＜0.01)。其中男生较女生更易患NS(P＜0.01)，而女生的LN与HSN的发病率较高(P＜0.01)。

2.4 不同时期学龄患儿肾脏病谱比较

2.4.1 不同时期患儿临床诊断构成的比较 2006年前患儿中急性肾炎综合征诊断比例显著高于2007年后的患儿；而其他诊断两组间比较差异无统计学意义，见图2A。

2.4.2 不同时期患儿疾病构成的比较 2007年以后患儿继发性肾小球疾病发病率显著高于2006年以前，见图2B；且在继发性肾小球疾病中，2007年以后紫癜性肾炎发病率显著增高，见图2C。

图1 不同年龄及性别学生肾脏病谱的比较

图2 不同历史时期学龄儿童肾脏病谱的比较

3 讨论

学龄期(6～14岁)是肾脏疾病患儿发病年龄的高峰[4-5]。本研究显示，原发性肾小球疾病占66.48%(970例)，在所有肾脏疾病中仍占绝大多数，其次是继发性肾脏疾病30.57%(446例)，与成人[6-7]及儿童[8-9]病例相关报道一致。在原发性肾小球疾病中，临床上以NS最为常见(27.21%)，与党西强等[5]和刘素雯等[9]报道结果一致，其次为AGN(18.16%)和LGN(14.87%)；病理构成方面，以MsPGN占第一位(26.60%)，与付明丽等[10]报道一致，Enp占第二位(26.08%)，IgAN占第三位(17.53%)。与许多报道相比，秦皇岛市学龄儿童Enp占比较大，考虑与秦皇岛地处北方，天气寒冷，学龄儿童易罹患链球菌感染，并且可能与做肾活检患儿的选择指征不同有关。Enp患儿可表现为蛋白尿、血尿、高血压，个别出现大量蛋白尿甚至呈NS表现。对于呈NS表现的Enp患儿，给予激素和免疫抑制剂治疗，并且均明显缓解，激素减量后无复发，此外本组资料也显示，随着卫生条件改善和人民生活水平提高，近年来Enp的患儿发病率呈显著下降趋势，尤其是近10年期间，而MN较前明显增加。在刘素雯等[9]和高春林等[11]报道中，IgAN均为原发性肾小球疾病病理构成第一位。本资料中，IgAN虽处于第三位，但所占比例亦不低。15%～40%的IgAN患者20年后可能发展为终末期肾病，尽管有研究[12]认为儿童IgAN病变严重程度较成人轻，但IgAN发病机制复杂，并且轻重不一，病理改变多样，故除以减少蛋白尿、保护肾功能和延缓肾脏病变进展为治疗目的外，还应加强对IgAN患儿的随访及健康教育，争取患儿及家长的密切配合，同时创造良好的治疗环境。

与10余年前相比，继发性肾小球疾病显著增加，而原发性肾小球疾病所占比例逐渐降低。在继发性肾小球疾病中，HSN(84.98%)、LN(10.31%)和HBV-GN(4.04%)占据前三位，与成人有一定区别(前三位为LN、HSN、HBV-GN)[13]。特别是紫癜性肾炎，在疾病谱中的位置越发重要，学龄儿童中过敏性紫癜的发病率明显高于成人，其致肾脏损害的机制尚不完全清楚，但研究表明，紫癜损伤程度与镜下血尿及病理分级有一定相关性，紫癜损害程度越大者肾脏损害可能也越重[14]。有研究证实[15-16]，年龄、蛋白尿多少、血肌酐及血白蛋白水平和肾小管间质损害程度均是HSN患儿预后不良的危险因素，因此对该病患儿积极行肾活检和开展早期治疗是十分必要的。同时资料显示，HBV-GN的发病率近年呈显著下降趋势，应该与乙肝疫苗普遍接种后致儿童慢性乙型肝炎的患病率减少有关。

从年龄分布来看，6～10岁(小学生)718例与11～14岁(初中生)741例的发病人数之间差异无统计学意义(χ2＝0.73，P＞0.05)。主要临床疾病构成方面，小学生组和中学生组间差异无统计学意义，而原发性肾小球疾病的主要病理类型分布，中学生组IgAN发病明显高于小学生组，而MsPGN、Enp、FSGS、MCD、ML、MN、MPGN、FPGN在两个年龄段间的分布差异无统计学意义。IgAN是慢性进展性疾病，有研究表明[17]，蛋白尿与肾小球、肾小管间质损害显著正相关，随着蛋白尿程度的加重，肾脏病理损伤有加重趋势。儿童IgAN的治疗多采用多药联合、低毒性、长疗程的原则[18]。

性别方面，男891例，女568例，男女比值为1.57∶1，高于成年人比例1∶0.92[12]，男女之间差异有高度统计学意义(χ2＝143.01，P＜0.01)。在主要疾病方面，男生较女生更易罹患NS，女生的HSN、LN的发病率与男性比较，差异有统计学意义，而CGN、LGN、AGN、HBV-GN、HFRS、TMN、AS等疾病的男女发病率差异无统计学意义。LN做为女性大龄儿童易患疾病，在继发性肾小球疾病中占比仅次于HSN，其病因认为与遗传、内分泌紊乱、感染及免疫功能异常等因素相关，临床表现多样，Ⅳ型是最常见的病理类型，坚持规范治理及长期随访非常重要，有助于改善预后。

我们回顾分析了1 459例学龄儿童的临床及病理资料，发现仍以原发性肾小球疾病为主，但继发性肾脏疾病逐年增多，尤其是紫癜性肾炎增加明显，而急性肾炎综合征等一些原发性疾病发病率逐渐降低。病理构成上以系膜增生性肾炎占第一位，IgA肾病发病率也比较高。我们同时发现，男生较女生更易患肾病综合征，而女生易患紫癜性肾炎、狼疮性肾炎等继发性肾病。本文综合分析了近26年来秦皇岛市学龄儿童的临床及病理特点和流行病学变化，为该市、甚至是河北省东部地区的学龄儿童肾脏病一体化防治提供了依据。由于医疗发展水平不同，我国尚缺乏儿童，特别是学龄儿童的肾脏疾病发展的一些数据。国内外虽有部分国家或地区的儿童肾活检病理数据，但学龄儿童这一群体由于病例数的限制，缺乏代表性。