临床药师对我院不合理肠外营养处方分析及药学监护

松长青 李成英

【关键词】肠外营养：处方点评;药学监护

近年来，营养支持治疗越来越受到临床重视，肠外营养（PN）作为营养支持治疗的主要方式之一，其合理使用对患者治疗起着非常重要的作用。临床上肠外营养制剂由氨基酸、脂肪乳、葡萄糖、钾、钠、钙等电解质、水溶性和脂溶性维生素以及多种微量元素等组成，即“全合一”营养液，又称全营养混合液（TNA）。TNA对各种营养素的比例要求较严格，需要规范的方法调配和使用，配制不合理的肠外营养制剂会影响其稳定性，还会导致患者肝肾功、血糖、血脂、电解质等功能障碍及多种并发症的发生。因此临床药师应该在肠外营养支持过程当中发挥合理使用肠外营养制剂的作用，分析其营养素配比的合理性、添加的药物与营养素存在的可能的相互作用等，并在参与查房过程中根据患者病情及时与医师进行沟通和治疗方案的更改，所以临床药师在肠外营养治疗中的作用显得尤为重要。现结合我院目前常见不合理的肠外营养医嘱，对其进行具体分析及药学监护，主要的不合理内容如下：

一、无适应症用药

住院患者由于手术、外伤、肿瘤、感染应激等原因处于分解代谢或高分解代谢状态，其营养不良发生率高，营养支持治疗已成为住院患者救治过程中不可缺少的治疗措施。一般来说，判断患者是否需要PN支持，主要通过评估患者的能否进食、疾病情况、胃肠道功能、临床症状的改善以及年龄等综合情况。目前国内外主要根据欧洲肠外肠内营养学会（ESPEN）共识推荐的营养风险筛查表2002（NRS 2002）。NRS 2002评分<3分而给予肠外营养支持治疗均为无适应症用药。此外，PN基本适应证可参考如下：大于7天不能经口或经胃肠道途径摄入每日所需能量者;处于分解代谢或高分解代谢状态者;大的手术创伤或复合型外伤大手术后。目前我院不合理肠外营养制剂使用的问题最为突出，主要原因是临床医师对住院患者未及时实施营养风险筛查以及对肠外营养适应症的不明确。

临床药师监护：对于无营养风险的患者或者禁食时间短的患者（1-3d），临床医师给予短期的肠外营养支持（<7-10d）无明显益处，还可能会增加患者的代谢负担，发生一系列代谢性并发症，加重患者的经济负担。临床药师应在临床实践中做到合理使用肠外营养制剂的培训，必要时给予干预，使临床医师能够严格把握肠外营养的适应症，做到营养支持的规范性和经济性，以防止肠外营养制剂在临床过度滥用。

二、一价、二价阳离子浓度偏高

脂肪乳的稳定性靠其磷脂分子负电荷的互相排拆作用而维持稳定，营养液中的阳离子浓度不合理会直接影响TNA的稳定性，使营养液中的脂肪乳出现乳糜颗粒聚集、破乳、油水分层等，目前推荐TNA中一价阳离子（Na+、K+之和）浓度应<150mmol/L，二价阳离子（Ca2+、Mg2+之和）浓度<10 mmol/L[51。审方时在注意个体需求量的同时还要注意其对TNA稳定性的影响。

临床药师监护：在临床治疗当中，对于电解质缺乏的患者，电解质用量过大，这种情况建议单独补充电解质，TNA输注时间长达16小时到24小时之间。

三、糖脂比不合理

肠外营养处方中主要的供能来源为葡萄糖和脂肪乳。合理、规范的PN处方可促使营养物质安全、有效的代谢，避免出现代谢性并发症。而单一葡萄糖提供能量可影响患者血糖和肺功能，脂肪乳摄入过多也可以影响肝脏功能_61。中华医学会肠外肠内营养指南中推荐，PN中葡萄糖提供热量占非蛋白热量（NPC）50%～70%，而脂肪乳提供的热量占非蛋白热量（NPC）30%～50%。脂肪乳提供的热量不超过总能量的60%。我院目前肠外营养液中糖脂比不合理较为突出，部分处方仅输注脂肪乳或脂肪乳供能占NPC比例>50%。

临床药师监护：脂肪乳提供的热量过高，会造成一系列代谢性并发症如脂肪超载综合征或高脂血症，特别是对于高甘油三酯血症（>4～5mmo·L-1）的患者应不建议使用脂肪乳注射液。NPC若单纯依赖葡萄糖的供能会造成血糖控制不佳、供给能量不足以及机体所需的必须脂肪酸缺乏等情况。葡萄糖占比过低会造成供能不足，造成氨基酸等营养素的浪费。但当葡萄糖占比过高，则可导致患者营养过度，葡萄糖会被大量转化为脂肪囤积在肝脏中，影响肝功能的发挥。临床医师应综合评估患者后给予临床个体化的糖脂比供能体系。

四、热氮比不合理

PN处方中氨基酸的主要作用是维持体内氮平衡，促进蛋白质合成。合理的热氮比是维持氮平衡的基础。当NPC提供足够的热量时，静脉输注的氨基酸可促进蛋白质合成，维持人体各脏器的基本生理活动。NPC是肠外营养处方中的一项重要的参考指标。非蛋白热卡和氮的合理比值在100：1～200：1。当热氮比<100：1，则说明PN处方供应的热量不足，氨基酸则作为供能物质被消耗，影响机体蛋白质合成。反之，当非蛋白热卡过高或氮量不足，则可引起代谢并发症发生。目前我院肠外营养处方中热氮比大于200：1，说明氨基酸供给不足，可能造成蛋白质合成不足，降低临床疗效。

临床药师监护：PN处方应严格控制热氮比的比例，保证氮源供给充足，提高临床疗效。一般情况下，非蛋白热卡补充充足的情况下，普通健康成人氨基酸攝入量是0.8～1.0 g（kg·d），但围手术期患者摄人量在1.5～2.0 g（kg·d）。热氮比不合理，非蛋白热量供应不足氨基酸将作为能量消耗，无法合成蛋白质。

五、维生素、微量元素补充不足或缺乏

脂、水溶性维生素及微量元素是机体正常生理活动不可缺少的部分。其在体内合成较少或不能自身合成，需外源性输入。肠外营养中脂、水溶性维生素及微量元素缺乏会影响患者疾病的转归。脂、水溶性维生素补充不足会导致患者机体出现器官功能障碍。ESPEN指出，手术后需要实施PN的患者，应补充每日需要量的全部维生素，即使术后5d恢复口服或肠内营养且营养良好的患者，仍有证据证明需要静脉补充维生素。对接受全肠外营养4周以上的患者必须供给微量元素。脂、水溶性维生素的吸收障碍或摄人不足会导致患者机体出现不同程度的功能受损与细胞代谢障碍。微量元素补充不足会导致机体处于高分解代谢的状态，从而发生全身性的炎症反应。我院目前肠外营养处方中，只添加脂溶性维生素或水溶性维生素的问题比较突出，微量元素的添加率为0%，这对于长期使用肠外营养的患者来说不能满足其机体对营养素的需求。

临床药师监护：肠外营养支持治疗的患者维生素及微量元素缺乏，需及时给予充足的补充。一般患者在肠外营养支持治疗的初始阶段就应给予补充维生素及微量元素，并根据疾病的严重程度，微量营养素的供给量要有所增加。

六、严重肝功能不全时选用药物不合理

患者严重肝功能不全时，氨基酸的代谢发生紊乱，支链氨基酸，如缬氨酸、异亮氨酸等的含量下降，因其通过骨骼肌进行代谢，对肝功能没有影响。而芳香族氨基酸通过肝脏代谢，其在肝脏内代谢会减慢，引起含量升高，即支链氨基酸/芳香族氨基酸比值降至正常值以下。其值的降低情况与肝功能受损程度成正比的关系，并引起脑组织中化学递质的异常，引起肝性脑病。肝病适用型氨基酸是基于假性神经递质学说、氨基酸代谢不平衡学说等肝性脑病假说研发的，即通过提高支链氨基酸/芳香族氨基酸比值纠正患者血浆氨基酸谱的失调。所以，外源性增加血浆中的支链氨基酸，可改善肝性脑病患者肝昏迷的症状。

临床药师监护：对严重肝功能不全的患者，应选择肝病适用型氨基酸，其所含的大量支链氨基酸进入大脑中，预防肝性脑病的发生。

七、患者肾功能不全选用药物不合理

慢性肾衰患者的血浆氨基酸特点为必需氨基酸、必需氨基酸与非必需氨基酸的比值和组氨酸水平明显降低，非必需氨基酸水平正常或升高，肌酐和尿素排泄障碍。肾病适用型氨基酸通常含八种必需氨基酸及组氨酸，其可补充体内必需氨基酸的不足，必需氨基酸的血药浓度恢复，使体内的大量尿素氮转化为非必需氨基酸，从而改善肾功能。

临床药师监护：对肾功能不全患者，建议使用肾病适用型氨基酸，提高尿素氮的利用率，既能减轻患者的临床症状，又有利于蛋白质的合成。

总结

合理的肠外营养支持治疗能够改善患者对能量和NPC的需求，并纠正患者的负氮平衡状态，改善患者的营养状态，提高患者的治愈率。营养支持治疗作为目前大部分住院患者的基础治疗，临床药师应该在肠外营养支持治疗过程中给予临床提供更专业的指导和药学监护。目前，我院肠外营养处方存在较多不合理现象，针对该问题，我院临床药师制定了肠外营养制剂医嘱点评制度，通过临床药师事前审核住院医嘱，如发现不合理医嘱，第一时间与临床医师沟通，提出解决方法。此外，通过临床查房工作及参与会诊，协助医师制定或调整肠外营养组方，从药物选择及器官功能情况等综合考虑患者具体情况，给予合理、有效的营养方案，做到了个体化治疗，提高患者预后，并参与危重症患者全程的治疗药物监护，实时为医生及患者提供用药方面的指导及教育，保证给予患者安全、有效、高品质的营养支持治疗方案，提高腸外营养支持治疗的安全性。