关节镜下Bankart损伤修复术联合Remplissage术治疗合并Hill-Sachs损伤的复发性肩关节前脱位

姚五平，李玉吉，吴锦秋，赵振文，袁凌伟，刘学睿

(甘肃省中医院，甘肃 兰州 730050)

复发性肩关节前脱位患者普遍存在Bankart损伤，部分患者亦合并肩胛骨关节盂骨缺损及Hill-Sachs损伤[1]。目前，临床主要采用关节镜下Bankart损伤修复术治疗复发性肩关节前脱位[2]。然而，对于合并Hill-Sachs损伤的复发性肩关节前脱位患者，单纯修复Bankart损伤存在残留肩关节前向不稳的问题，易发生肩关节再脱位[3-4]。Purchase等[5]提出Remplissage术，通过将冈下肌腱及关节囊填塞于肱骨头后上部骨缺损处，减少关节腔容积，降低盂肱关节再脱位的发生率。为了探索更佳的复发性肩关节前脱位治疗方法，2015年4月至2018年4月，我们采用关节镜下Bankart损伤修复术联合Remplissage术治疗合并Hill-Sachs损伤的复发性肩关节前脱位患者18例，并对其临床疗效进行观察，现报告如下。

1 临床资料

本组18例，均为在甘肃省中医院住院治疗的复发性肩关节前脱位患者。男13例，女5例。年龄18～43岁，中位数31岁。均合并Hill-Sachs损伤，骨缺损体积均小于肱骨头体积的20%。合并肩胛骨关节盂骨缺损14例，骨缺损直径均小于关节盂直径的20%；合并肱二头肌腱炎4例、上盂唇损伤3例；均不合并盂肱韧带肱骨侧撕脱损伤、肱骨大小结节骨折及肩袖损伤。

2 方 法

2.1 治疗方法

2.1.1术前准备 所有患者术前均常规拍摄肩关节X线片、行CT三维重建及MRI检查，并先行手法复位。

2.1.2手术方法采用全身麻醉，患者取健侧卧位，稍后倾。肩关节外展60°，使用牵引架持续牵引患肢。采用常规肩关节后入路、前下入路和前上入路建立关节镜通道。关节镜下检查肩关节腔内及周围组织损伤情况。新鲜化肱骨头骨缺损，于靠近关节软骨的骨缺损处植入带线锚钉，以穿刺器将锚钉尾线经冈下肌肌腱穿过，暂不打结。用剥离子充分松解前下盂唇关节囊复合体直至观察到肩胛下肌腱纤维。用磨钻在关节盂前下缘去除宽度约5 mm的关节软骨，于关节盂3～4点钟、4～5点钟及5～6点钟方向，于关节盂边缘植入3枚锚钉。为便于植入锚钉或置入缝合钩，可于关节盂5点钟或7点钟方向建立关节镜通道。用缝合钩将缝线引入关节囊及盂唇组织，向关节盂上方拉紧，打结固定。修复Bankart损伤后，将肱骨头骨缺损处穿过冈下肌腱的锚钉尾线打结。确认肩关节前方稳定性良好，清理关节腔，冲洗切口后逐层缝合。合并肱二头肌肌腱炎者，均先行肱二头肌长头肌腱切断术或固定术；合并上盂唇损伤者，均先行上盂唇修复术。

2.1.3术后处理术后支具固定肩关节。术后2周，患者于支具保护下开始肩关节被动活动，避免肩关节外展和外旋，并根据患者对疼痛的耐受程度逐步增大肩关节被动活动度。术后6周，可去除支具，恢复肩关节正常活动。

2.2 疗效评价方法采用美国肩肘关节外科医师协会(American Shoulder and Elbow Surgeons，ASES)评分标准[6]69、美国加州大学洛杉矶分校(the University of California at Los Angeles，UCLA)肩关节评分标准[6]65-66评价临床疗效，记录手术前后肩关节屈曲和外旋活动度。

3 结 果

所有患者均获随访，随访时间12～17个月，中位数15个月。ASES评分，术前(84.4±4.7)分，术后12个月(97.4±6.3)分；UCLA评分，术前(21.8±4.4)分，术后12个月(28.9±3.1)分；肩关节屈曲活动度，术前168.1°±2.7°，术后167.8°±2.9°；外旋活动度，术前71.0°±9.4°，术后72.7°±8.7°。末次随访时，所有患者均未发生肩关节再脱位。典型病例图片见图1。

图1 复发性肩关节前脱位关节镜下Bankart损伤修复术联合Remplissage手术治疗前后图片注：(1)术前横断位CT片显示，患者存在Hill-Sachs损伤；(2)术前横断位MRI显示，患者存在Bankart损伤；(3)关节镜下可见Hill-Sachs损伤；(4)关节镜下松解盂唇关节囊复合体；(5)关节镜下修复Bankart损伤；(6)术后第1天肩关节正位X线片显示，锚钉固定位置良好，肩关节恢复正常。

4 讨 论

复发性肩关节前脱位的主要病理改变是盂唇关节囊复合体损伤，临床主要采用关节镜下Bankart损伤修复术治疗。Anderl等[7]研究发现，复发性肩关节脱位患者中，70%存在骨缺损，包括关节盂骨缺损和Hill-Sachs损伤。Provencher等[8-9]研究表明，关节盂骨缺损及Hill-Sachs损伤对盂唇关节囊复合体愈合有较大影响。对于存在关节盂骨缺损和Hill-Sachs损伤的患者，应根据骨缺损的情况决定是否行骨移植[10-13]。对于关节盂骨缺损小于关节盂直径20%的患者，修复Bankart损伤可治疗复发性肩关节前脱位，无需骨移植；而关节盂骨缺损大于肩胛骨关节盂直径的20%，应采取骨移植治疗[14]。

Hill-Sachs损伤是在肩关节前脱位时，肱骨头的后外侧与关节盂前下侧盂撞击引起的肱骨头后上部的骨或软骨缺损[15]。Hill-Sachs损伤导致肱骨头形状改变，减少了肱骨头在关节盂内的活动度，使肩关节更易脱位。Hill-Sachs损伤在急性肩关节前脱位患者中的发生率为47%～80%，在复发性肩关节前脱位患者中的发生率约为93%[16]。对于骨缺损体积大于肱骨头体积20%的患者，不治疗骨缺损将导致Bankart损伤复发。Remplissage术通过将冈下肌及关节囊填塞于肱骨头后上部骨缺损处，防止肩关节外展、外旋时发生前脱位[17]。Camp等[18]认为，复发性肩关节前脱位患者存在Hill-Sachs损伤且关节盂骨缺损直径小于关节盂直径的10%，可采用Remplissage术治疗。笔者对于合并Hill-Sachs损伤的复发性肩关节前脱位患者，采取关节镜下Bankart损伤修复术联合Remplissage术治疗，取得了良好的临床疗效，术后均未发生肩关节再脱位。

本组研究结果表明，采用关节镜下Bankart损伤修复术联合Remplissage术治疗合并Hill-Sachs损伤的复发性肩关节前脱位，有利于改善肩关节功能、维持肩关节正常活动，避免肩关节再脱位。