手法复位经皮穿针内固定结合石膏外固定治疗旋后外旋型Ⅱ度踝关节骨折的临床研究

谭新欢，李嘉，杨庆民，孙晋客，聂伟志，隋海明

(山东省文登整骨医院，山东 威海 264400)

踝关节是人体重要的负重关节[1]，主要由踝穴、距骨及韧带构成；距骨与踝穴是否匹配，在很大程度上影响人体活动的灵活性及稳定性。旋后外旋型Ⅱ度踝关节骨折临床较为常见，治疗不当会导致踝关节功能障碍、废用性骨质疏松、创伤性关节炎等并发症[2]。目前此类损伤的治疗方案并不统一，有学者认为采用克氏针内固定可取得显著疗效[3]，而有学者认为采用石膏外固定即可获得满意的疗效[4-5]。为探讨更好的旋后外旋型Ⅱ度踝关节骨折治疗方法，我们对2013年3月至2019年1月采用手法复位经皮穿针内固定结合石膏外固定和手法复位石膏外固定治疗的108例旋后外旋型Ⅱ度踝关节骨折患者的病例资料进行了回顾性分析，并对2种方法的临床疗效和安全性进行了比较，现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料踝关节骨折患者108例，均为山东省文登整骨医院住院患者。男94例，女14例；年龄30～50岁，中位数42.5岁。均有明确外伤史；踝部肿胀明显，外踝有压痛，踝关节功能障碍；X线或CT检查结果示外踝骨皮质不连续，踝关节间隙改变。骨折Lauge-Hansen分型[6]均属旋后外旋型Ⅱ度。致伤原因：扭伤76例，摔伤18例，撞伤14例。受伤至手术时间2 h至3 d,中位数1.5 d。本研究方案经山东省文登整骨医院医学伦理委员会审查通过。

1.2 纳入标准①闭合性骨折；②治疗及随访资料完整。

1.3 排除标准①合并其他部位骨折者；②长期应用激素、抗骨质疏松药等药物者；③合并踝关节其他疾病或损伤者。

2 方 法

2.1 分组方法根据治疗方法进行分组，手法复位后采用克氏针经皮穿针内固定结合石膏外固定治疗者分入联合固定组，手法复位后单纯采用石膏外固定治疗者分入石膏外固定组。

2.2 治疗方法

2.2.1联合固定组 采用股神经加坐骨神经阻滞麻醉。麻醉成功后，患者仰卧位，患侧大腿束气囊止血带加压止血，常规消毒、铺无菌单。一助手牵引前足并使之跖屈，另一助手固定患侧膝部。术者两手握住患侧踝关节并使两拇指分别抵于骨折的远近端。助手先适当内翻踝关节，以解除骨折端的嵌插，再背伸踝关节至90°并将踝关节内翻，术者两拇指相向推挤按压骨折端至骨擦感消失且骨折端有明显复位稳定感。X线透视下确认骨折复位后，用1枚直径 2.5 mm 的克氏针于外踝尖处进针并纵向钻入腓骨髓腔，再用1枚同规格的克氏针自外踝最高点向后约 0.5 cm 处进针，自后下向前上方进针通过下胫腓关节直至胫骨对侧骨皮质。C形臂X线机透视下再次确认骨折复位满意后，将克氏针剪断，针尾折弯留于皮内。术后“U”形石膏固定踝关节于轻度内翻内旋跖屈位。术后第2天，开始行患侧足趾及髋、膝关节的主、被动功能锻炼，并逐渐增大关节活动范围；术后4～6周，去除石膏外固定，适当增加踝关节主、被动功能锻炼；术后6～8周，取出固定下胫腓的克氏针，继续进行不负重功能锻炼；术后10～12周，根据骨折的愈合情况，开始扶拐进行部分负重功能锻炼直至能正常行走；术后6个月，取出腓骨内克氏针。

2.2.2石膏外固定组 骨折复位和石膏外固定方法同联合固定组。术后8～10周，根据骨折愈合情况，去除外固定石膏，指导患者行适当的踝关节不负重功能锻炼；术后3个月，开始扶拐进行部分负重功能锻炼直至能正常行走。

2.3 疗效和安全性评价方法记录骨折愈合时间。术后6周行X线检查，釆用Leeds影像学评价标准[7]评价骨折复位情况：优良，外踝无侧方移位，距骨与内踝间隙正常；可，外踝侧方移位<2 mm，距骨与内踝间隙增宽<2 mm；差，外踝侧方移位>2 mm。术后1年，采用Baird踝关节评分系统[8]，从疼痛(0～15分)、踝关节稳定性(0～15分)、行走能力(0～15分)、奔跑能力(0～10分)、工作能力(0～10分)、踝关节运动(0～10分)、放射学结果(0～25分)7个方面对踝关节功能进行评价。观察并发症发生情况。

2.4 数据统计方法采用SPSS17.0软件处理数据。2组患者性别、年龄、致伤原因、受伤至手术时间、并发症发生率的组间比较均采用χ2检验，骨折复位情况的比较采用秩和检验，骨折愈合时间、Baird踝关节评分的组间比较均采用t检验；检验水准α=0.05。

3 结 果

3.1 分组结果共纳入108例患者，两组各54例。2组患者基线资料比较，差异无统计学意义，具有可比性(表1)。

表1 2组旋后外旋型Ⅱ度踝关节骨折患者基线资料 例

3.2 疗效及安全性评价结果108例患者均获随访，随访时间12～14个月，中位数12.5个月。术后6周，联合固定组骨折复位优良50例、可4例，石膏外固定组骨折复位优良38例、可13例、差3例，联合固定组骨折复位情况优于石膏外固定组(Z=-3.006,P=0.003)。骨折均愈合，2组患者骨折愈合时间比较，差异无统计学意义[(8.47±1.59)周，(8.52±1.62)周，t=1.496，P=0.175]。术后1年，联合固定组踝关节Baird评分高于石膏外固定组[(93.51±5.18)分，(84.18±4.32)分；t=8.483，P=0.011)。联合固定组术后3周时出现针孔感染1例，经换药治疗1周后感染控制；联合固定组6例患者和石膏外固定组9例患者术后1年踝关节僵硬、疼痛；均无二次骨折、骨折再移位等并发症发生；2组患者并发症发生率比较，差异无统计学意义(χ2=0.290，P=0.588)。典型病例图片见图1。

图1 手法复位经皮穿针内固定结合石膏外固定治疗旋后外旋型Ⅱ度踝关节骨折手术前后X线片

4 讨 论

站立位时踝关节的承重约为人体体重的1.25倍，运动时踝关节的承重可达体重的5.5倍[9]。虽然腓骨下段在承重方面不及胫骨，约为胫骨承重的1/5[10]，但外踝通过下胫腓前、后韧带及骨间韧带可以限制距骨向后外侧移位、倾斜，维持踝穴正常的三维立体结构。踝关节环周结构破坏会导致距骨可向任何方向移位，胫距关节面的接触面积减少，关节内原有的接触应力分布不均。因此，即使外踝的解剖关系改变仅导致了距骨轻度倾斜或外移，远期也极可能形成创伤性关节炎。外踝不稳也会导致足外翻的发生[11]。旋后外旋型Ⅱ度踝关节骨折为关节内骨折，骨折线多位于下胫腓联合水平，在冠状面上由前下方向后上方延伸。由于外旋力量不足以传导至后踝，此类损伤未造成后踝骨折，但下胫腓联合韧带仍可能受损，加之胫腓前韧带损伤，会导致踝穴不稳[12]。

踝关节关节内骨折的治疗原则是骨折最大程度地达到解剖复位和功能复位[13-15]，维持踝关节环周软组织铰链的完整性，减少术后创伤性关节炎等相关并发症的发生[12,16]，争取早期功能锻炼。而决定能否早期功能锻炼的关键点在于骨折端是否稳定。外踝较内踝长约1 cm，后侧有腓骨长短肌肌腱由浅沟经过，当外踝出现移位时，腓骨长短肌肌腱容易嵌于骨折端，导致复位困难[17]，且手法复位即使成功也易出现二次移位。旋后外旋型Ⅱ度踝关节骨折采用手法复位石膏外固定治疗，一是固定时间过长易致踝关节僵硬；二是功能锻炼时骨折端及损伤的韧带组织不稳定，容易出现骨折再移位或二次骨折。采用手法复位经皮穿针内固定结合石膏外固定的方法治疗旋后外旋型Ⅱ度踝关节骨折，逆损伤机制行持续的牵引、按压、推挤等手法，利用距骨的磨合及其周围的关节囊和韧带的牵拉作用恢复踝关节的解剖外形，再在克氏针内固定及石膏外固定双重作用下维持骨折端的稳定，既避免了单纯石膏外固定出现的骨折端不稳，又避免了切开复位内固定可能出现的骨膜组织损伤、切口感染、皮肤坏死等并发症[18-20]。术后6～8周取出固定下胫腓的克氏针行踝关节主、被动功能锻炼，使踝关节活动范围于负重前即达到正常。术后10～12周视骨折的愈合情况开始部分负重功能锻炼时，早期损伤的韧带组织已经修复，外踝骨折端仍有1枚克氏针固定，可以维持骨折端的稳定，避免了二次骨折及骨折再移位。

本研究结果表明，对于旋后外旋型Ⅱ度踝关节骨折，手法复位后采用克氏针经皮穿针内固定结合石膏外固定较单纯采用石膏外固定，骨折复位好、更有利于踝关节功能恢复，但二者在骨折愈合时间及并发症发生率方面无明显差异。