经食管实时三维及二维超声心动图在左心耳封堵围术期的应用

汤跃跃，张容亮，杨寒凝，孙月，杨媛，陆永萍

云南大学附属医院，云南省第二人民医院，云南昆明 650021；*通讯作者 陆永萍 luyongp@163.com

经皮左心耳封堵是预防非瓣膜性心房颤动患者卒中的主要方法。经食管实时三维超声心动图（real-time three-dimensional transesophageal echocar diography，RT-3D TEE）和经食管二维超声心动图（two-dimensional transesophageal echocardiography，2D TEE）作为介入心脏手术中常规应用的影像监测方法，在左心耳封堵术前、术中及术后均起到不可替代的作用。本研究拟探讨经食管二维多角度超声及实时三维成像在左心耳封堵术中的临床应用价值。

1 资料与方法

1.1 研究对象 回顾性分析2015年5—9月于云南省 第二人民医院行经2D TEE 引导下左心耳封堵术的非瓣膜性心房颤动患者30例，其中，男16例，女14例，年龄41～86 岁，平均（65±21）岁。所有患者非瓣膜性心房颤动卒中风险评分（CHADS2 评分）[1]均≥2 分。CHADS2 评分包括C（心力衰竭）、H（高血压）、A（年龄＞75 岁）、D（糖尿病）、S（既往卒中或一过性脑缺血发作）5 项危险因素，前4 项危险因素各1 分，最后1 项危险因素为2 分。本研究经过云南省第二人民医院伦理委员会批准，所有患者在封堵术前获知相关风险后，签署伦理委员会批准的知情同意书。

1.2 仪器与方法 采用Philips iE33 超声诊断仪，X7-2t 经食管多平面相控阵探头，频率2～7 MHz，具有实时三维成像功能。

所有患者术前1～3 d 经胸心脏超声检查心脏基本情况。2D TEE 确定左心耳及左心房内无血栓，观察左心耳形态和大小，分别于0°、45°、90°、135°测量左心耳入口内径及深度。RT-3D TEE 观察左心耳立体结构与开口形态。预选择封堵器种类及型号。

左心耳测量：在左心室收缩末期测量左心耳入口 内径。0°：在冠状动脉左回旋支到对侧左心耳峡部以下2 cm 处测量；45°、90°和135°：在二尖瓣环处到左心耳峡部以下2 cm 处测量。左心耳峡部为左上肺静脉与左心耳交界的嵴。左心耳深度是入口直径中点至心耳尖部最远距离。启动三维模式，取样线通过左心耳中点，感兴趣区选为包括左心耳的全部范围，按3D ZOOM 启动实时三维成像，帧频不低于6 Hz，旋转观察左心耳内部分叶情况（图1）。术中TEE 首先引导房间隔穿刺，在获得二维各角度最清晰切面的基础上，启动3D ZOOM 模式，取样线通过左心耳终点，启动实时三维成像，经左心房内部直接观察左心耳。在X 线下显示左心耳形状，测量左心耳入内径及深度，结合超声所测值选择合适的封堵器。封堵器展开后，2D TEE和 RT-3D TEE 各角度观察置入位置，符合WATCHMAN 封堵器释放PASS 原则[2]即可结束手术。

1.3 统计学方法 使用SPSS 19.0 软件，正态分布的计量资料以±s表示。2D TEE、RT-3D TEE 及X 线造影所测左心耳开口内径与最终选择的封堵器型号（即封堵盘大小）的相关性采用Pearson 相关分析。P＜0.05 为差异有统计学意义。

图1 RT-3D TEE显示左心耳内分叶情况。A 为2 个叶，B为单叶，C 为3 个叶（星号）

2 结果

2.1 手术及随访结果 30例患者中，28例成功置入WATCHMAN 封堵器（图2、3），失败2例，1例左心耳开口较大（开口最大内径27 mm），深度不够（12 mm），无合适的封堵器，1例左心耳最大开口径较大（30 mm），左心耳内一叶分叶的嵴接近左心耳开口，导致封堵器（33 mm）不能完全固定。11例进行术后随访，2例术后残余分流消失，2例残余分流大小与术后相同，其余术后未发现残余分流，随访也未发现新的分流。

2.2 左心耳开口最大值与X线造影测得左心耳开口径的相关性 30例心房颤动患者2D TEE 与RT-3D TEE测量左心耳开口最大值分别为（22.1±3.1）mm、（22.9±2.8）mm；最小值分别为（19.1±3.3）mm、（18.4±2.3）mm。X 线造影测得左心耳开口径为（23.0±2.9）mm。2D TEE 与RT-3D TEE 测量最大值的相关性优于最小值（r=0.896、0.409，P＜0.05；图4）。

图2 2D TEE各角度左心耳开口径及深度。A为0°，B为45°，C为90°，D为135°

图3 与图2 同一患者封堵术前及术后左心耳RT-3D TEE。A.测量左心耳开口径；B.封堵器位于左心耳内，牵拉稳定；C.封堵器位置固定，与二尖瓣有距离

图4 2D TEE与RT-3D TEE测量左心耳最大值（A）和最小值（B）的相关性

2.3 左心耳开口最大值与最终所选封堵器大小的相关性 2D TEE 测量左心耳最大开口径与X 线造影及最终所选封堵器大小呈正相关（r=0.834、0.795，P＜0.01），RT-3D TEE 亦呈正相关（r=0.913、0.814，P＜0.01），RT-3D TEE 测量的左心耳最大开口内径与X 线血管造影及最终所选的封堵器型号之间具有更好的相关性，优于2D TEE。

3 讨论

左心耳是左心房的原始胚芽残留形成的一个附属结构，其内面有大小不规则的梳状肌[3-4]。心房颤动时左心耳丧失节律性舒缩功能，其内血流瘀滞，同时高龄、高凝状态等因素共同促使左心耳成为血栓容易 形成的器官[5-6]。近年来，左心耳封堵术作为一项预防左心耳内血栓形成的新技术，成功率较高，并发症较少[7-8]，成为受各种因素影响而无法服用华法林抗凝治疗患者的治疗选择[9]。术中X 线造影可显示左心耳形态，但只有一个角度显示左心耳形态，且不能评估封堵盘的压缩率及稳定性。因此，2D TEE 及RT-3D TEE 在左心耳封堵术中发挥着重要作用[10-11]。

精准测量左心耳开口内径，选择合适大小的封堵器是封堵术成功的关键。临床常用TEE 所测最大值结合X 线造影测值作为选择合适封堵器的依据。根据以往WATCHMAN 多中心大样本试验[12]，2D TEE 图像中0°、45°、90°、135° 4 个切面左心耳开口外径的大小与封堵器直径有关，可作为辅助指导选择封堵器型号的参数，本研究发现2D TEE 所测最大值与最终所选封堵盘型号高度相关。本研究对左心耳进行三维重建，获得了三维下左心耳开口最大值与最小值，发现RT-3D TEE 所测值与最终所选的封堵器型号之间具有更好的相关性，显著优于2D TEE。2D TEE 的局限性是不能保证左心耳径线最大值一定出现在此4个角度上，而RT-3D TEE 可通过三维重建，完整显示左心耳开口全貌，对左心耳开口径的测量更准确[13-14]。RT-3D TEE 还可以进行二次切割和重建，提供更详细的左心耳解剖信息，显示左心耳内部分叶、形态的解剖结构，对于封堵成功也至关重要。本研究中1例封堵失败病例，二维切面最大测值18 mm，深度20 mm，135°显示不清，通过三维成像发现，接近左心耳开口处相当于二维135°切面处有一分叶，其分叶的嵴距离左心耳开口近，术中封堵器因嵴的阻挡不能牢固地固定在左心耳开口，最终封堵失败。

封堵术中，是由2D TEE 指导房间隔穿刺，为此手术关键步骤之一。封堵器释放前，二维多角度观察有无分流情况（分流束要＜5 mm），并测量压缩率（10%～25%）。RT-3D TEE 能很好地显示封堵器与左心耳及左心房的空间关系，排除封堵器压迫左上肺静脉及影响二尖瓣启闭的情况。在残余分流探查方面，本研究发现RT-3D TEE 较2D TEE 能更敏感地发现残余分流。由于2D TEE 仅能在一个切面显示左心耳壁与封堵器相对两个边的残余情况，而RT-3D TEE 能显示360°影像，这是RT-3D TEE 优于2D TEE 的方面。

封堵术后随访复查主要依靠经胸超声心动图及TEE 完成，随访时需注意：①封堵器械有无脱位、位置形态是否良好；②评估有无残余血流，残余血流量的评估通过血流束宽判断，残余血流是否会对心功能造成影响目前尚无定论，但关系到术后抗凝决策；③评估心房内及器械表面有无血栓，同时对心房、心室的收缩及舒张功能进行评价。

总之，TEE 在左心耳封堵术前筛选、术中引导、监测封堵器释放、评价封堵释放标准方面具有重要作用，其中RT-3D TEE 能够清晰地显示左心耳立体空间结构及分叶情况，更能够获得准确的左心耳各径线数据，对选择合适的封堵器较2D TEE 有优势。本研究纳入样本量少，且缺乏长期的随访及前瞻性的对照研究，仍需更多病例的经验积累。