梅毒血清学检测策略和验证方法在临床梅毒诊断中的应用评价*

胡丽华，黄 佳，杨 波，潘 露

浙江省皮肤病防治研究所检验科，浙江湖州 313200

梅毒螺旋体检测方法有病原学和血清学检测，目前很少实验室具备螺旋体镜检能力，也没有获批的核酸试剂可用[1]，所以实验室普遍采用血清学检测梅毒螺旋体，如何应用合适的检测策略来提高工作效率是检验科共同面临的问题。《性传播疾病实验室检测指南》提出3种检测策略，即传统策略、逆向策略和双检策略[2]，传统策略采用梅毒非特异性抗体初筛，特异性抗体复检；逆向策略采用特异性抗体初筛，非特异性抗体复检；双检策略则同时检测特异性和非特异性抗体。本研究通过评估，探讨适用于不同实验室的梅毒血清学检测策略。

1 资料与方法

1.1一般资料 选择2017年1月至2018年12月本院确诊的251例梅毒螺旋体感染患者为研究组。以《梅毒诊断》(WS 273-2018)作为标准选择梅毒螺旋体感染的确诊患者，由临床医生结合临床表现将其分为一期、二期和隐性梅毒，若患者有明确诊疗史则将其归为随访期患者。251例梅毒螺旋体感染患者中，包括一期梅毒患者24例，二期梅毒患者76例，隐性梅毒患者61例，随访期患者90例。同期100例在本院就诊并接受手术者为对照组，术前感染4项筛查(乙型肝炎、丙型肝炎、艾滋病、梅毒)阴性，且临床诊断为易出现梅毒血清学试验假阳性的患者，包括病毒性肝炎(甲、丁、戊)、自身免疫性疾病、恶性肿瘤、心血管疾病、麻风病、70岁以上老年人、孕妇和健康体检者各10例，其他病毒感染者20例。

1.2仪器与试剂 罗氏Cobas e411电化学发光全自动免疫分析系统，苏州爱林WZR-H6000型数显混匀器，EUROBlotMaster全自动免疫印迹仪，Olympus BX41荧光显微镜。

化学发光免疫分析法(CLIA)梅毒螺旋体抗体检测试剂购自罗氏诊断产品有限公司，胶体金免疫层析法(ICT)检测试剂购自英科新创科技有限公司，甲苯胺红不加热血清反应素试验(TRUST)试剂购自上海荣盛生物药业有限公司，梅毒螺旋体明胶凝集试验(TPPA)试剂购自富士瑞必欧株式会社，荧光螺旋体抗体吸附试验(FTA-ABS)试剂和免疫印迹法(WB)梅毒螺旋体IgG 抗体检测试剂均购自欧蒙实验诊断股份公司。

1.3方法 所有标本分别用3种策略进行梅毒抗体的检测，每种策略的特异性抗体检测分别采用了CLIA和ICT。非特异性抗体检测采用TRUST,TRUST若出现原倍阴性或弱阳性结果，则将标本稀释至1∶16以排除前带现象。同时用TPPA、WB和FTA-ABS 3种验证方法对所有标本进行梅毒特异性抗体的检测，WB出现两个以上条带为阳性，只有1个条带为可疑，统计时作为阴性，TPPA和FTA-ABS结果居于阴性和阳性对照之间判为弱阳性。

1.4统计学处理 采用Excel2007和SPSS20.0统计软件对数据进行录入和分析，采用灵敏度、特异度、预测值、似然比等指标来描述3种检测策略的性能，组间比较采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。采用Kappa一致性检验比较3种验证方法的一致性，Kappa值≥0.75表示一致性较好，Kappa值为0.40～<0.75为一致性一般，Kappa值<0.40则表示一致性较差。

2 结 果

2.13种梅毒血清学检测策略的性能比较 采用CLIA进行特异性抗体检测的传统策略、逆向策略和双检策略的灵敏度分别为99.60%、100.00%、100.00%，准确度分别为99.72%、100.00%、100.00%，差异无统计学意义(χ2=2.003，P=0.367；χ2=2.002，P=0.368)。采用ICT进行特异性抗体检测的传统策略、逆向策略和双检策略的灵敏度分别为97.61%、98.01%、100.00%，准确度分别为98.29%、98.58%、100.00%，差异无统计学意义(χ2=5.720，P=0.057；χ2=5.696，P=0.058)。CLIA和ICT进行特异性抗体检测的3种策略的特异度均为100.00%。具体检测结果及性能见表1、2。

表1 3种梅毒血清学检测策略的检测结果(n)

续表1 3种梅毒血清学检测策略的检测结果(n)

2.23种检测策略对不同阶段梅毒螺旋体感染患者的检出能力 以CLIA复检的传统策略对一期梅毒和二期梅毒的检出率分别为95.83%和100.00%，高于以ICT复检的传统策略(83.33%和97.37%)，合计检出率分别为99.60%和97.61%，差异无统计学意义(χ2=2.318，P=0.128)。以CLIA初筛的逆向策略对一期梅毒和二期梅毒的检出率均为100.00%，以ICT初筛的逆向策略对一、二期梅毒的检出率分别为87.50%和97.37%，合计检出率分别为100.00%和98.01%，差异无统计学意义(χ2=3.232，P=0.072)。3种检测策略对梅毒病程不同阶段的检出率见表3。

2.33种检测策略对对照标本的排除能力 100份对照标本经CLIA和ICT检测，结果均为阴性，有2份病毒感染者标本(水痘和单纯疱疹病毒感染)TRUST出现原倍阳性，传统策略用CLIA和ICT复检予以排除，双检策略用验证方法排除。

表2 3种梅毒血清学检测策略的性能比较

表3 3种检测策略对梅毒病程各个阶段的检出率比较[n(%)]

2.43种验证方法的检测性能比较 3种验证方法中FTA-ABS的灵敏度最高，未发现梅毒螺旋体感染患者标本漏检，但有17份对照标本出现弱阳性结果，各种类型对照者都有涉及。TPPA和WB的漏检主要发生在治疗后的随访患者中，但WB还有2例一期梅毒出现漏检。3种验证方法的检测性能见表4，用Kappa一致性检验进行统计分析，TPPA和WB比较，Kappa值为0.959，TPPA和FTA-ABS比较，Kappa值为0.854，一致性均较好。梅毒螺旋体感染者标本中有6份标本TPPA出现了弱阳性和阴性结果，主要发生在治疗后随访患者中，见表5。

表4 3种验证试验的检测性能比较[%(n/n)]

表5 6份TPPA阴性或弱阳性梅毒标本的WB和FTA-ABS检测结果

3 讨 论

20世纪90年代以来我国梅毒发病率呈快速增长趋势，在全国甲乙类传染病中发病率仅次于乙型肝炎和肺结核[3]。随着筛查面的扩大和检测量的增加，在确保结果准确的前提下，利用合适的检测策略提高工作效率是各级实验室需要解决的问题。经典的筛查策略主要有传统筛查策略和逆向筛查策略[4]，传统筛查策略会造成早期感染者的漏检，也无法识别出已治愈的既往感染者[5]，同时非特异性试验采用手工操作无法满足大样本筛查需求，传统筛查策略逐步转变为运用自动化仪器进行检测的逆向筛查策略[6]。与此同时，欧洲疾病预防控制中心提出了用两种特异性抗体进行筛查的策略，有研究证明其与逆向策略具有可比性[7]，国家性病预防控制中心还提出了特异性与非特异性抗体同时筛查的双检策略。

本研究中传统策略的准确度略低于双检策略和逆向策略，且灵敏度不足，对一、二期梅毒患者均有漏检。逆向策略中用CLIA初筛的准确度达到了100.00%，采用ICT初筛时，对一、二期梅毒患者均有漏检，庄亦晖等[8]的研究中也有类似漏检问题。根据本研究的结果两种双检策略及采用CLIA初筛的逆向策略的检测性能最好，但因工作量问题，双检策略在大型实验室并不适用，以CLIA初筛的逆向筛查策略更实用。国外报道了全自动梅毒非特异性抗体检测仪器的灵敏度和特异度均优于手工操作[9]，如能应用该设备将有助于在大型实验室采用双检策略来减少特异性抗体筛查无法避免的漏检问题。小型实验室因标本量少可选择ICT和TRUST同时检测的双检策略，准确度高且不受标本量和仪器设备限制。国外学者GAMBIEZ等[10]认为双检策略增加了工作量，但并没有提高诊断效益。然而，根据本研究的结果笔者认为应用ICT的双检策略是目前小型实验室开展梅毒筛查的可靠方法。

梅毒血清学筛查时如出现特异性和非特异性抗体不一致结果需要进行验证，TPPA是目前实验室最常用的验证方法，但TPPA有时会出现弱阳性结果，技术人员常纠结是否需要用WB或FTA-ABS进一步确认。本研究结果发现，WB、FTA-ABS与TPPA的一致性均较好，其中WB与TPPA的一致性更好。3种验证方法中FTA-ABS的灵敏度最高，但特异度比较低，几乎每一类型对照者都有标本出现假阳性，其荧光强度与随访期患者标本没有区别，结果受主观影响也较大，FTA-ABS尽管被认为是梅毒特异性抗体检测的金标准试验，但一些研究认为TPPA比FTA-ABS更适合临床实验室作为验证试验[11]。本研究中WB的特异度较高，但灵敏度较TPPA略低，与WB只做了IgG抗体检测导致2例一期梅毒的漏检有关，因此，在疑似早期感染中采用IgG和IgM联合检测可提高检出率。WB常被用于TPPA弱阳性结果的最终确认试验[12]，本研究也提示WB可作为临床疑似梅毒螺旋体感染的进一步确认方法。

本研究结果显示，双检策略及采用CLIA的逆向筛查策略的检测性能均较好，其中大型实验室可选择采用CLIA初筛的逆向策略，小型实验室则可采用ICT+TRUST的双检策略，一般情况下临床实验室采用TPPA进行梅毒血清学验证即可，如必须对临床疑似梅毒螺旋体感染进行确认可采用WB。

目前，所有的梅毒血清学试验都无法明确区分密螺旋体属中其他螺旋体的感染，另外有很多因素也会导致梅毒血清学试验出现假阳性。所以临床上诊断梅毒时血清学检测结果必须结合患者的流行病学史和临床表现来综合判断，必要时可通过随访来进一步确诊或排除感染[13]。受课题经费限制，本研究仅针对性地选择了在本院就诊并接受手术者标本作为对照，如能扩大样本量，采用临床连续标本开展研究将有更大的临床实用价值。