经外侧裂岛叶入路与经颞叶皮质入路开颅血肿清除术治疗高血压性脑出血的效果对比研究

王 勇，刘海军，李忠华

脑出血即脑实质内血管破裂导致的周围组织出血，高血压病患者存在着非常高的脑出血风险，且高血压性脑出血也是高血压病患者最严重的并发症[1]。高血压性脑出血症状复杂，多数患者常存在循环、呼吸、中枢神经等系统功能受累情况，病情危急或治疗效果不佳者易出现多种后遗症[2]。临床实践显示，对于高血压性脑出血患者，外科手术治疗效果往往优于内科规范化治疗。开颅血肿清除术是治疗本病的主要手术方法，可清除积血，恢复正常的颅内压，并减轻继发性脑损伤[3]。而开颅血肿清除术主要包括经颞叶皮质入路和经外侧裂岛叶入路，2种入路手术对正常脑组织造成的创伤存在差异，并且临床应用价值也各有利弊[4]。故此，本研究选取本院收治的145例高血压性脑出血患者作为研究对象，分析经外侧裂岛叶入路与经颞叶皮质入路开颅血肿清除术的治疗效果，旨在为临床治疗提供参考，现报告如下。

1 对象与方法

1.1对象与分组 选取2014年9月—2019年9月本院收治的145例高血压性脑出血患者作为研究对象，纳入标准：符合高血压性脑出血诊断标准[5]；临床资料完整且真实；发病24 h内接受手术治疗，且手术入路为经外侧裂岛叶入路或经颞叶皮质入路。排除标准：血管畸形或动脉瘤破裂出血者；肿瘤卒中者；脑出血并发脑梗死者；术前严重脑疝形成(双侧瞳孔散大或呼吸衰竭)者；术前或术中死亡者；伴严重心、肺、肾衰竭或凝血功能障碍者。145例根据手术入路不同分为A组74例和B组71例。2组性别、年龄、出血量、出血位置及病史等临床资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，见表1。

1.2手术方法 A组予经外侧裂岛叶入路开颅血肿清除术治疗。手术在全麻气管插管下进行，采用翼点入路，铣刀骨窗大小6 cm×4 cm，开骨窗时静脉滴注20%甘露醇125～250 ml。颅内压降低后打开硬脑膜，解剖血管外包膜后以湿脑棉保护。显微镜下分离外侧裂，多采用侧裂额侧入路，锐性分离蛛网膜，排放脑脊液以降低颅内压。进入外侧裂后分离侧裂沟，暴露至大脑中动脉分叉部。保护血管，暴露岛叶皮质，牵开额颞叶岛盖脑组织，选择无血管区切开约1.0 cm，向下内侧进入血肿腔。沿血肿腔轻柔抽吸血肿，动脉附近操作时用稀释罂粟碱注射液浸润棉片遮挡保护，对于活动性出血点稍作电凝处理，术中使用小脑压板协助观察，与血肿腔壁粘连较紧密的血肿不强求彻底清除。颅内压下降并保持相对稳定且未见活动性出血点后，使用可吸收止血纱布覆盖，并在合理位置妥善放置引流管，最后逐层缝合切口。

B组予经颞叶皮质入路开颅血肿清除术治疗。麻醉方式同A组，患者取仰卧位、头偏向病灶另一侧，作颞部直切口，长约8 cm，手术切口可根据出血具体位置适当调整，以最短距离到达血肿腔中心部位为原则。沿切口方向逐层切开头皮、颞肌筋膜、颞肌、骨膜，骨膜剥离器推开额肌及骨膜，暴露颅骨，钻孔，然后使用铣刀铣下骨瓣，直径6～7 cm。将暴露的硬脑膜放射状切开达骨窗边缘，将剪开的硬脑膜用1号手术线向四周牵引，经颞叶皮质进入血肿腔。开颅后穿刺血肿腔定位，然后根据穿刺点做一长2～3 cm切口切开颞上回或颞中回皮质，用脑压板牵开皮质，做一长1～2 cm瘘口，用脑压板牵开瘘口内脑皮质逐渐进入血肿腔。其余操作同A组。

2组术后予抗感染、止血、保持水电解质平衡等常规治疗；同时控制血压，适量低于术前血压。

1.3观察指标

1.3.1手术相关指标：比较2组手术时间、总治疗时间、血肿清除率[(术前血肿体积-术后血肿体积)/术前血肿体积×100%][6]及术后再出血发生情况。

1.3.2近期预后：术后1个月依据格拉斯哥预后评分(GOS)[7]，术前及术后1周、1个月依据美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)[8]评价2组近期预后。GOS评分1～5分，5分为患者正常生活不受影响，合并轻度神经功能障碍；4分为患者可以独立生活，但需要保护，有轻度残疾；3分为患者丧失自主生活能力，虽有意识，但需要他人照顾，有重度残疾；2分为患者意识基本丧失，处于植物状态；1分为死亡。其中4～5分为预后良好，1～3分为预后不佳。NIHSS评分满分42分，评分越高表示患者神经功能缺损越严重。

1.3.3远期预后：术前及术后6个月采用日常生活活动能力量表(Barthel指数)[9]评定2组远期预后。Barthel指数0～100分，100分表示患者日常生活活动能力良好，不需他人帮助；0分表示日常生活活动能力极差，无独立生活能力。

1.3.4术后并发症：比较2组肺部感染、消化道出血、电解质紊乱等术后并发症发生情况

2 结果

2.12组手术相关指标比较 A组手术时间、总治疗时间明显短于B组，血肿清除率明显高于B组，差异均有统计学意义(P<0.05或P<0.01)；2组术后再出血例数比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 2组高血压性脑出血患者手术相关指标比较

2.22组近期预后比较 A组近期预后良好率高于B组(P<0.01)。见表3。

表3 2组高血压性脑出血患者格拉斯哥预后评分及近期预后良好率比较[例(%)]

术前2组NIHSS评分比较差异无统计学意义(P>0.05)；术后1周及术后1个月2组NIHSS评分较术前均得到改善，且A组NIHSS评分低于B组，差异均有统计学意义(P<0.05或P<0.01)。见表4。

表4 2组高血压性脑出血患者术前、术后美国国立卫生研究院卒中量表评分比较分)

2.32组远期预后比较 术前2组Barthel指数比较差异无统计学意义(P>0.05)；术后6个月，2组Barthel指数均有所升高，且A组Barthel指数较B组高，差异均有统计学意义(P<0.01)。见表5。

表5 2组高血压性脑出血患者术前、术后Barthel指数比较分)

2.42组并发症比较 A组术后并发症发生率低于B组(P<0.01)，见表6。

表6 2组高血压性脑出血患者术后并发症发生情况比较[例(%)]

3 讨论

高血压性脑出血占全部脑出血的70%～80%，血压升高是其常见病因[10]。高血压性脑出血多为短暂性出血，起病速度较快，常在数分钟到数小时内发展至危重状态[11]。

目前认为高血压性脑出血的基本病理生理变化包括3个方面：①血管破裂产生的血肿占位性病变：动脉血管血流速度较快，当其发生破裂时可引起脑疝，并冲击或压迫四周正常脑组织，导致血管痉挛收缩，相应脑组织缺血进而引起功能障碍。②血肿分解后产生的物质存在毒性作用：血肿在分裂过程中产生的高浓度血红蛋白具有神经毒性作用，可使患者继发脑水肿；另外，血肿形成后激活凝血酶原变为有神经毒性的凝血酶。③血肿继续扩大。故如何阻断脑出血继发的一系列病理生理变化成为改善患者预后的关键[12-14]。

外科手术对高血压性脑出血有良好疗效，尽早积极开展合理的手术治疗，对避免遗留严重并发症、保证患者日常生活能力有重要意义[15]。开颅血肿清除术可在距离出血位置最近的皮质造瘘进入血肿腔，最大限度清除血肿，并有效止血；同时还能在预定时间内有效恢复正常颅内压，避免高颅内压导致脑疝的形成[16]。该术式常用的手术入路有经颞叶皮质入路及经外侧裂岛叶入路，大量临床实践发现，前者经颞中回或颞上回前部穿刺定位血肿后切开颞中回(上回)就能抵达血肿部位并有效清除，但需在颞中回造瘘，达血肿腔路径较深，同时需避开大脑中动脉M2段，在一定程度上影响术中止血[17];后者在手术显微镜辅助下分开外侧裂蛛网膜，牵开额叶和颞叶，穿刺脑岛即可进入血肿腔清除血肿，无须分离脑皮质组织，损伤较小，且路径较短，易于术中止血[18]。本研究结果显示，与B组相比，A组手术时间、总治疗时间、血肿清除率优，近期预后良好率高，并发症发生率低，有力证实了与经颞叶皮质入路相比，经外侧裂岛叶入路治疗高血压性脑出血手术效果佳、并发症少。

此外，经外侧裂岛叶入路开颅血肿清除术的优点还包括：①外侧裂为脑内自然腔隙，术中开放外侧裂等脑池，有利于恢复正常颅内压；②手术视野较颞叶皮质入路更大且更清楚，因此可减少术中对正常组织的损伤，血肿清除率及止血效率高，并可避免未清理的残余血肿对周围组织的二次损伤；③术中仅需损伤少量岛叶脑组织，可避开语言中枢和视束等重要神经功能区域，对运动、感觉、优势半球语言中枢等功能区损伤较轻，可促进患者术后神经功能的恢复及生活质量的提高[19-20]。本结果显示，术后1周及术后1个月A组NIHSS评分均低于B组，说明经外侧裂岛叶入路开颅血肿清除术治疗患者神经缺损程度较轻;而术后6个月，A组Barthel指数升高幅度较B组大，进一步提示经外侧裂岛叶入路开颅血肿清除术可改善高血压性脑出血患者远期预后。

需值得注意的是，虽经外侧裂岛叶入路开颅血肿清除术疗效明显优于经颞叶皮质入路开颅血肿清除术，但受到患者出血位置、出血量、术前神经功能缺损程度、基础疾病、术者操作经验及院内设备等条件影响，临床医生需综合多因素慎重决定手术方案，最大限度提高临床疗效[21]。

综上所述，高血压性脑出血患者采用经外侧裂岛叶入路开颅血肿清除术清除颅内血肿的效果优于经颞叶皮质入路开颅血肿清除术，且可显著改善患者近、远期预后。