河北省眼科医院近5年抗青光眼药物使用及变化趋势田爱军

陈红 程素棉 吴海霞 梁远波

青光眼是一种由于病理性高眼压导致特征性视神经损害的疾病，是全球范围内首位不可逆性致盲眼病[1]。目前治疗方式主要有：药物、激光及手术。降眼压治疗被证实是目前青光眼最有效的治疗措施[2-4]。在英国最近的一项研究中发现：每降低1 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)眼压，可以降低19%的青光眼进展风险[5]。近年来虽然青光眼的激光治疗和手术治疗技术越来越成熟，在临床上也得到了广泛的推广和应用，但是术中风险及术后并发症仍使得患者选择手术时极为慎重，而较低的手术成功率导致术后部分患者难以达到靶眼压，仍需辅助药物治疗。因此药物治疗仍然是不可缺少的，无法替代的治疗措施。目前临床常用的抗青光眼药物主要有β-肾上腺素能受体阻滞剂、前列腺素类衍生物、拟胆碱能类药物、α2-肾上腺素能受体激动剂、局部碳酸酐酶抑制剂这5大类[6]。本文通过收集我院门诊2012至2016年接诊的青光眼患者的用药情况，分析并了解我院抗青光眼药物使用情况及变化趋势，为临床用药提供参考。

资料与方法

一、对象

本文中涉及到的数据来源于河北省眼科医院的门诊信息管理系统，以2012年1月1日至2016年12月31日为界限，在诊断中以“青光眼”为关键词进行检索获得。

二、方法

本文采用回顾性病例分析，文中使用的数据主要涉及患者的姓名、年龄、性别、门诊号、诊断、就诊时间、处方等。在数据处理过程中排除诊断不明确和高眼压症患者，排除处方中未缴费或者未取药者，通过数据整理发现，我院门诊常用的青光眼患者使用的抗青光眼药主要有5大类，具体种类见表1。根据患者的门诊号、就诊时间、处方重新建立数据库(SQLite数据库)，运用SQL语言，根据不同的年份、不同种类的抗青光眼药物进行整理分析。

表1 2012年至2016年河北省眼科医院门诊常用局部抗青光眼药物

三、统计学分析方法

采用Excel2013软件对数据进行整理。

1.统计每年中因“青光眼”就诊的男女患者人数及总人数。(注：每个人多次就诊只按一次计算，如果在不同的年份都有就诊，只按第一次就诊的时间计算。

2.统计每年各类抗青光眼药物出现的频次(处方出现的频次，记为处方数)，并计算各类抗青光眼药物处方数所占的百分比。由于部分患者单用一种药物不能达到目标眼压，所以可能会同时使用两种以上的药物，在计算时同一个处方可能会被计算多次，所以各类药物处方数相加大于总处方数。百分比是各类抗青光眼药物的处方数与总处方数之比。并统计每一年中使用单药和联合用药的处方情况。

结 果

一、门诊青光眼患者就诊人数

2012年至2016年间我院门诊青光眼患者逐年增多，呈上升趋势，其中男性患者与女性患者人数接近1：1，但因有部分患者病历未注明性别，无法精确计算。见表2。

表2 每年门诊新增青光眼就诊患者(单位：人)

二、各类局部抗青光眼药物的使用情况

我院门诊局部抗青光眼药物的总处方数在5年中逐年增加，由2012年的2150份增加到2016年的6032份。各大类局部抗青光眼药物的处方数也在增加，但是各类药物所占当年总处方数的百分比的变化趋势略有不同，其中β-肾上腺素能受体阻滞剂、局部碳酸酐酶抑制剂、拟胆碱能类药物均呈现一个轻度下降趋势，β-肾上腺素能受体阻滞剂由2012年的60%，至2016年时下降为53.5%；拟胆碱能药物由2012年的11.7%，至2016年降低为8.7%；局部碳酸酐酶抑制剂在2012时使用率为28.6%， 2016年时降为26.8%；而另外两大类药物则在逐年增加，其中以α2-肾上腺素能受体激动剂增加的幅度最大，由2012年的25.2%增加至2016年的43.8%，前列腺素类衍生物由2012年的11.6%，2016年时增加为15.7%。见表3。

表3 2012年至2016年河北省眼科医院门诊各类抗青光眼药物处方及占比

单一用药虽然仍占据主要地位，但由2012年的66.0%，降为2016年的58.3%，而联合使用多种抗青光眼药物的趋势在逐年增加，其中同时使用2种药物，在2016年时达到了35.2%，同时使用3种药物增加至5.89%，两者均略有增加。2012年至2016年4种药物联合使用率均低于1%，均无5种药物联合使用。见表4。

表4 2012年至2016年河北省眼科医院门诊使用抗青光眼药物情况

讨 论

本研究表明，我院门诊每年新增青光眼患者自2012年的2712人增加至2016年的5312人，呈逐年上升趋势。同时接受抗青光眼药物的处方总数持续增加，2016年较2012年增加了近2倍。究其原因，可能与以下几点有关：第一，我国的老龄化进程逐步加快[7]。青光眼作为一种年龄相关性疾病，其发病率随着年龄的增加而增加[8，9]，我国自1999年进入老龄化社会以来，老年人口成为世界之最，这也就意味着我国青光眼患者人数在逐年增加；第二, 诊断技术的提高，使得早期诊断及早期治疗的人增多；第三，就诊意识的进步，随着我国经济发展，人们经济水平逐步提高，健康意识进一步加强，使得更多的患者及早就医；第四，更有效的新型抗青光眼药物不断得到开发并投入临床应用，导致近年青光眼的治疗趋于采用更保守的方法[10]。对于开角型青光眼，首选药物治疗，而闭角型青光眼，虽然目前手术仍是最有效的方法，但在手术方式上，也趋于选择更安全的术式，如：闭角型青光眼实行激光周边虹膜切除术、激光周边虹膜成型术后以及白内障超声乳化联合房角分离术后残余的眼压升高,亦首选药物治疗。此外，对于年迈患者，眼压略为偏高，疾病进展缓慢，估计在其有生之年可维持有用视力者，一般也以药物治疗为主；第五，眼科医生对于青光眼目标眼压及24 h眼压波动认识的逐渐深入。多项研究表明，靶眼压越低，波动越平稳，视野进展的风险越小[11，12]，对于日间眼压正常患者或者低眼压性青光眼患者，目标眼压的设定及眼压波动的控制将减少其视野进展的风险，也意味着更多抗青光眼药物的使用。

关于联合用药的研究表明，单一用药难以达到目标眼压，往往需要联合两种或者多种用药。在现有降眼压药物中，采用单一药物治疗青光眼，大约仅有25%～50%的患者可达到目标眼压[13]。在CIGTS研究中发现最少50%的青光眼患者需要联合两种甚至更多的药物才能达到目标眼压[14]；而另一项针对已确诊的青光眼患者的研究结果显示，高达75% 的青光眼患者需要联合两种甚至更多的药物治疗，眼压才能够降到期望值[15]。而在本研究中，单一用药虽然呈逐步下降趋势，但仍占大多数：由2012年的66.0%，降为2016年的58.3%。而联合用药的比例在逐年上升：两种药物联合使用由2012年的30.0%，增加为2016年的35.2%，3种药物联合使用由2012年的3.02%增加为2016年的5.89%。复杂而频繁的用药可显著降低患者依从性[16，17]，我院2012年至2016年4种及5种药物联合使用率均低于1%也说明了这一点。单一用药较多可能与我院患者人群特点相关。我院地处河北省中南部，为内陆经济欠发达地区。就诊患者多为周边地区农村患者，对于药物治疗接受程度较低，依从性较差。当需联合3种药物时，患者对于手术治疗的倾向性增加。

在本研究中，β-肾上腺素能受体阻滞剂虽然用量略有下降，但仍为我院一线用药。前列腺素类衍生物由2012年的11.6%，2016年时增加为15.7%，呈缓慢增多趋势。α2-肾上腺素能受体激动剂用量显著增加，由2012年的25.2%增加至2016年的43.8%。

这与多种因素有关。首先，与药物的降压效果与副作用密切相关。β-肾上腺素能受体阻滞剂是一种抑制房水生成药物，降压幅度大，可达15%～35%[18]，但是在持续使用一段时间之后，其降压效果会较前减弱甚至完全失去降压效果，有文献报道这种“脱逸现象”甚至可高达50%[19]。而且β-肾上腺素能受体阻滞剂有较多的局部的和全身的副作用[20]，局部的副作用有烧灼感、刺痛感、表面点状角膜炎、干眼症等；全身的副作用主要表现为心动过缓、心率失常、支气管痉挛，呼吸衰竭，呼吸困难等，因此不宜用于有心脏传导阻滞、窦房结病变、支气管哮喘及严重阻塞性呼吸系统疾病的患者。前列腺素类衍生物主要是通过增加葡萄膜巩膜外流，降低房水流出阻力，其降压幅度可达30%～35%[21，22]，作用持久，可有效控制眼压波动[23，24]，副作用主要表现为结膜充血、虹膜色素加重和睫毛增长等[25]。溴莫尼定为代表的α2-肾上腺素能受体激动剂可通过抑制房水生成和促进房水从葡萄膜巩膜通道排出以降低眼压。具有降压平缓，副作用小等特点[26]。可与多种抗青光眼药物联合使用。在老龄化前提下，患者出现心血管及呼吸系统疾病的几率增加，限制了β-肾上腺素能受体阻滞剂的使用，而全身副作用较小的前列腺素类衍生物与α2-肾上腺素能受体激动剂呈增多趋势。

其次，与适应证有关。在欧美发达国家，前列腺素衍生物类药物如拉坦前列腺素、曲伏前列腺素已经取代β-肾上腺素能受体阻滞剂，成为临床一线用药[27]。而在我国，直到2014年才被国内专家认定为抗青光眼的一线药物[6]。前列腺素类衍生物适用于开角型青光眼、高眼压症、激光治疗或手术后仍有部分功能小梁开放的慢性闭角型青光眼和残余性青光眼。在我国和欧洲，青光眼类型有显著差异，原发性开角型青光眼在欧洲及非洲人群中占原发性青光眼75%～90%[27]，而在我国，原发性闭角型青光眼为最主要的青光眼类型[28]。

再次，与药物价格有关。在我院马来酸噻吗洛尔滴眼液售价5.8元/每支，美开朗27元/每支，酒石酸溴莫尼定滴眼液45.2元/每支，而苏为坦为298元/每支。高颖[29]等比较了抗青光眼滴眼液每日治疗费用，发现在我国苏为坦的每日治疗费用是马来酸噻吗洛尔的27倍，前者为6.30元/日，而后者仅为0.23元/日。但是在西方发达国家这两类药物的没有这么大的差距，在美国适利达每日治疗费用为1.25美元，噻吗洛尔是0.38美元，前者仅为后者的3倍[30]；在日本两者每日治疗费均约0.44美元[31]。在我国，几种药物的价格差别悬殊，而来我院就诊患者多经济条件较差，更倾向于价格低廉的药物，这可能是前列腺素类衍生物在我院所占比例较低及酒石酸溴莫尼定滴眼液呈上升趋势的主要原因。2017年1月全国医院取消药品加成后，苏为坦降为176元/每支，大大减少了与β-肾上腺素能受体阻滞剂之间的价格差异，可能会导致前列腺素类衍生物使用增多。

总之，邢台地区β-肾上腺素能受体阻滞剂因其降压幅度大，价格低，易获得等原因，虽然用量逐年下降，但仍为占比最大的一线用药。而α2-肾上腺素能受体激动剂作为价格较低的二线用药，由于联合用药的增加，呈明显上升趋势。前列腺素类衍生物由2012年的11.6%增加至2016年时增加为15.7%，因其高昂价格，仍占比较小。局部碳酸酐酶抑制剂和拟胆碱能药物缓慢下降。联合用药在逐年增加，但仍以单一用药为主。

药物治疗作为青光眼治疗的主要手段之一，具有安全、有效的特点。但抗青光眼药物种类繁多，价格、药物机理、适应证各不相同。本研究显示了我国经济欠发达地区抗青光眼药物使用情况，为防盲及公共卫生事业提供部分数据。随着青光眼复方制剂的普及、药品加成取消以及药物缓释制剂的研究，医生将有更多的选择，为患者制定个性化、有效、安全、价格低廉的治疗方案，以提高患者的依从性，减轻社会公共卫生及社会经济的压力。