针刺治疗原发性开角型青光眼的临床效果

李瑞玲 俞 莹 李一婧 陆欣玲

1.上海中医药大学门诊部，上海 201203；2.上海中医药大学附属曙光医院眼科，上海 201203；3.上海中医药大学附属曙光医院针灸科，上海 201203

青光眼是中国乃至全世界患病率排名首位的不可逆性致盲眼病。目前，原发性开角型青光眼（POAG）的全球患病率约为3.05%[1]，据WHO 统计，青光眼致盲及由此产生的个人家庭痛苦和巨大社会经济负担，其中90%在发展中国家。近年来国内诊断青光眼的比例也逐年增高。既往的调查显示，在亚洲特别是东亚、中国人中，青光眼发病率远远高于欧美国家[2]。越来越多的研究发现青光眼与自身免疫、神经退行性病变相关，而导致青光眼视野缺损的重要原因则集中在视网膜神经节细胞（RGC）的损伤上[3]。目前降低眼压是临床有效地延缓、控制青光眼视神经损害进展的方法，本课题组前期实验已证实针刺作用于慢性高眼压后兔模型，能稳定眼压，可以使视网膜病理损害减轻，稳定神经节细胞数量，有效保护慢性高眼压后兔模型的RGC，在此基础上遂开展了本研究。现将结果报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019 年1 月—2020 年5 月于上海中医药大学附属曙光医院（以下简称“我院”）眼科、针灸科门诊就诊的POAG 患者40 例，患者均有不同程度的视力下降或视野缺损，眼压均控制在正常范围内。将纳入的40 例患者，共计69 眼根据随机数字表法分为对照组和针刺组。其中针刺组单眼5 例，双眼15 例；女8 例，男12 例；年龄18～80 岁，平均（50.3±3.2）岁。对照组单眼6 例，双眼14 例；女7 例，男13 例；年龄18～79 岁，平均（52.6±4.1）岁。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经我院医学伦理委员会通过，伦理编号：2018-589-18-01。

1.2 诊断标准

根据2010 版的《实用眼科学》[4]及2005 版的《眼科学》[5]，制订青光眼性视神经病变诊断标准：①青光眼病史；②单眼或双眼视力逐渐下降；③眼底改变可见视盘色淡或苍白，边界清楚，视盘凹陷扩大和加深；视盘盘沿变窄（颞上、颞下象限多见），杯/盘比值（C/D）>0.6，两眼C/D 差值>0.2；视盘血管向鼻侧移位，在视盘缘呈屈膝状，视盘表面或周围有小线状、片状出血灶；④视野检查见典型青光眼性视野缺损或其他类型视野缺损。

1.3 纳入与排除标准

1.3.1 纳入标准 ①POAG 病史；②年龄18～＜80 岁；③目前眼压稳定，≤20 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）；④病情稳定，可配合针刺治疗；⑤自愿参加，并签署知情同意书。

1.3.2 排除标准 ①合并精神疾患及严重器质性疾病；②哺乳期及怀孕妇女；③正在参加其他临床试验；④有器质性眼病，如眼底出血、视网膜脱离等病变；⑤视野＜10°及视力低于0.1。

1.4 治疗方法

对照组予以抗青光眼药物基础治疗：前列腺素制剂滴眼液每晚1 次，如眼压控制不良，联合使用美开朗每日2 次；弥可保（中国卫材药业生产，批号：1908101），每次0.5 mg，每日3 次，口服。针刺组在前列腺素制剂滴眼液和弥可保常规治疗基础上，予以针刺治疗；针刺频率：1 周针刺3 次，连续针刺治疗12 次为1 个疗程。针刺操作细则：患者取坐位，以酒精对针刺部位进行常规消毒，用一次性无菌针灸针针刺患者双侧合谷（LI4）、睛明（BL1）、球后（Ex-HN07）。睛明穴、球后穴进针0.8 寸，只留针不行任何手法。合谷穴进针0.8 寸，手法为平补平泻，得气则止。每次针刺后留针30 min。配穴为痰湿蕴结证加丰隆、阴陵泉；瘀血阻络证加血海、足三里；肝肾阴虚证加三阴交、太冲。

两组均以1 个月为1 个疗程，治疗1 个疗程后复查指标观察疗效。

1.5 观察指标及疗效判定

1.5.1 治疗前后视力、眼压、视野的变化 ①视力：釆用对数视力表进行检查，患者治疗前及治疗1 个疗程后分别检测1 次。检测方法：患者端坐，被检眼与视力表处于同一水平，检测顺序，从上而下，先右后左。请患者指出视标缺口方向，正确说出的最小视标一行，予以记录。②眼压：测量患者治疗前及治疗1 个疗程后的眼压。测量工具：压平式眼压计，测量方法：测量2 次，取平均值。③视野：两组治疗前、治疗1 个疗程后的平均光敏感度（MS）值、平均缺损（MD）值。测量仪器：Octopus101 自动视野计检查。④生活质量评估：采用青光眼生活质量（GQL-15）量表[6]评估患者治疗前后生活质量，评价内容包括：中心视力及近视力（2 项）、周边视力（6 项）、眩光及暗适应（6 项）和户外活动能力（1 项）4 个方面，采用5 级计分法，以0 分为完全没有困难，1 分为轻度困难，2 分为中度困难，3 分为较大困难，4 分为极大困难，总分越高表示患者的生活质量越低。

1.5.2 疗效评价标准 评分标准[7]：①视力。0 分为视力增长≤1 行，2 分为增长2 行，4 分为增长≥3 行。②眼压。0 分为治疗后眼压没有降低，1 分为眼压下降2～3 mmHg，2 分为下降4～5 mmHg，4 分为降低幅度>5 mmHg。③视野。根据MS、MD 值计算缺损率，治疗前MD%=MD/（MS+MD）×100%，△MD%=MD（治疗前）%-MD（治疗后）%。1 分为10%＜△MD%≤15%，2 分：15%＜△MD%≤30%。4 分：△MD%＞30%。

根据上述各项得分之和来判断总体疗效：总分＜1 分为无效；总分在2～4 分之间为有效；总分＞5 分为显效。总有效率=（显效+有效）例数/总眼数×100%。

1.6 统计学方法

采用SPSS 24.0 统计学软件对所得数据进行分析，计量资料采用均数±标准差（）表示，组间比较采用t 检验，计数资料采用例数或百分率表示，组间比较采用χ2检验，等级资料组间比较采用秩和检验。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组治疗前后眼压和视力变化比较

治疗前，两组眼压、视力比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗后，两组眼压均较治疗前降低，差异有统计学意义（P＜0.05）；两组治疗后眼压组间比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。两组治疗前后组内和组间视力比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 两组治疗前眼压和视力情况比较（）

表1 两组治疗前眼压和视力情况比较（）

2.2 两组治疗前后视野比较

两组治疗前后组内和组间视野比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

表2 两组治疗前后视野比较（dB，）

表2 两组治疗前后视野比较（dB，）

注：MS：平均光敏感度；MD：平均缺损

2.3 两组治疗前后GQL-15 评分比较

治疗前，两组GQL-15 评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗后，两组GQL-15 评分均较治疗前降低，且针刺组低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 两组治疗前后GQL-15 评分比较（分，）

表3 两组治疗前后GQL-15 评分比较（分，）

注：GQL-15：青光眼生活质量

2.4 两组临床疗效比较

针刺组总有效率高于针刺组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表4。

表4 两组疗效比较[例（%）]

3 讨论

临床上，很多中医医师采用针刺治疗青光眼，多取得较好效果。很多研究[8-13]表明针刺不仅能降低青光眼患者的眼压，而且能减缓或控制视野的进一步损害。本研究结果显示：治疗后，两组眼压均较治疗前降低，差异有统计学意义（P＜0.05）；两组眼压组间比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。两组治疗前后组内和组间视力比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。两组治疗前后组内和组间视野比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。本研究显示通过针刺合谷（LI4）、睛明（BL1）、球后（Ex-HN07）作用于青光眼患者，可有效改善POAG 引起的眼压升高及生活量表中的患者自我症状。两组视力及视野的比较差异无统计学意义（P＞0.05），这可能与治疗疗程及样本量有关，可为以后的研究工作做出借鉴，可通过增大样本量及延长针刺治疗疗程来观测针刺对POAG 的治疗效果。

近年来很多研究证实了针刺治疗POAG 的机制。一些研究显示[14-24]针刺可减轻高眼压引起的视网膜损害，减少RGC 凋亡，起到保护视神经的作用，保持视力、稳定视野。本课题组前期动物实验已证实针刺作用于慢性高眼压后兔模型，能稳定眼压，可以使视网膜病理损害减轻，稳定神经节细胞数量，有效保护慢性高眼压后兔模型的RGC[25-26]。本研究显示，治疗后，两组GQL-15 评分均较治疗前降低，且针刺组低于对照组（P＜0.05）。针刺组总有效率显著高于对照组（P＜0.05）。总之，针刺特定穴位可有效改善POAG引起的眼压升高、视野缩窄症状，其机制可能与RGC神经生长因子及其受体TrkA 信号通路作用有关，值得临床应用推广。