芪苈强心胶囊治疗心肾阳虚证慢性心力衰竭的临床研究

王 菲，阮小芬，邓 兵，邓中龙，关敬树，李益萍，王肖龙

慢性心力衰竭(chronic heart failure，CHF)是各种心血管系统疾病发展至终末阶段所表现出的一组临床综合征，是各类心脏病及其他疾病的最终表现[1]。我国人群中慢性心力衰竭的发病率为7%～9%，随着人口老龄化的不断进展，慢性心力衰竭的发病率也在持续升高[2]。由于其不断恶化的慢性病程，慢性心力衰竭的住院率、死亡率居高不下，全球每5例慢性心力衰竭病人中就有1例病人1年内再次住院或者死亡[3]。从公共卫生角度讲，慢性心力衰竭已成为日益严重的全球性的公共卫生问题[4]。目前心力衰竭较常用的西药治疗是利尿剂、血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)和β-受体阻滞剂联合治疗[5]，尽管西药治疗后死亡率有所降低，但仍存在心力衰竭反复加重的问题，且这些药物存在一定的副作用[6]。近年中医药防治慢性心力衰竭临床和实验研究已取得了诸多进展[7]，在临床上传统中医药对于心力衰竭的疗效逐渐显现，中医疗法逐渐引起重视[8]。本研究观察在常规治疗药物的基础上加用芪苈强心胶囊治疗心肾阳虚型慢性心力衰竭的临床疗效。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本研究采用随机、双盲、多中心、安慰剂对照的方法，研究中心分别为上海中医药大学附属曙光医院、上海中医药大学附属龙华医院、上海市岳阳中西医结合医院、上海市宝山中西医结合医院，选取门诊及住院治疗的心力衰竭病人72例，辨证分型为心肾阳虚证。随机分为芪苈强心胶囊组(试验组)、安慰剂组(对照组)。试验组36例，男22例，女14例；年龄(66.53±10.73)岁；病程(4.00±4.50)年。对照组36例，男25例，女11例；年龄(67.14±9.93)岁；病程(4.78±7.99)年。两组年龄、性别、病程等基线资料比较差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 纳入标准 ①符合西医纽约心脏病协会(NYHA)心功能分级Ⅱ级或Ⅲ级；符合Framingham的心力衰竭诊断标准(1971年)、中华医学会心血管病分会修订的《慢性心力衰竭诊断治疗指南》(2007年)[9]；②符合《中药新药临床研究指导原则》[10]、《中华人民共和国中医药行业标准》等。

1.3 排除标准 由于心律失常或心包疾病及非心源性病因所导致的慢性心力衰竭，肺栓塞或肾、肝等脏器功能衰竭所导致的心力衰竭；合并有肝、肾、内分泌、呼吸及造血系统等严重原发性疾病；合并晚期恶性肿瘤或重度感染；有精神异常；不愿服用中药者。

1.4 治疗方法 两组均采用西药标准治疗，以ACEI/血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂(ARB)、β-受体阻滞剂、利尿剂、地高辛为治疗原则，依据心功能分级选择用药。在西药规范治疗基础上，对照组给予芪苈强心胶囊模拟剂，每次4粒，每日3次，口服，饭后温水送服；试验组给予芪苈强心胶囊，每次4粒，每日3次，口服，饭后温水送服。两组均治疗6个月，并随访6个月。

1.5 观察指标 安全性指标：治疗前后收集两组病人血尿常规及肝肾功能等。疗效性指标：观察两组治疗前后心功能、中医证候积分、6 min步行距离(6MWD)、明尼苏达生活质量评分(MLHFQ)、左室舒张末期内径(LVEDD)、室间隔厚度(IVST)、左室后壁厚度(LVPWT)、左室缩短分数(FS)、左室射血分数(LVEF)、血清B型脑钠肽(BNP)、12个月内病人心力衰竭加重住院的情况。

1.6 中医证候积分及疗效评定标准 依据主要症状和次要症状制定心力衰竭症状分级量表，主症包括心悸、气短、疲倦乏力、畏寒肢冷、面肢浮肿，根据症状严重程度分为轻度、中度、重度，分别计2分、4分、6分；次症包括胸闷(痛)、口干、气喘、咳嗽、咯痰、尿少、烦躁不安、腹胀，根据症状严重程度分为轻度、中度、重度，分别计1分、3分、5分。主症与次症积分总和即为中医证候积分。依据证候积分进行疗效评定，包括显效、有效、无效及加重。

2 结 果

2.1 两组中医证候积分比较 两组治疗前中医证候积分比较差异无统计学意义(P>0.05)，随着治疗时间的延长，两组中医证候积分呈下降趋势(F=58.187，P<0.001)，但试验组下降幅度大于对照组，试验组治疗后3个月、6个月中医证候积分均低于对照组(P<0.05)。详见表1。

表1 两组中医证候积分比较 单位：分

2.2 两组中医证候疗效比较 治疗后3个月、6个月，试验组总有效率分别为77.8%和86.1%，均高于对照组的52.8%、63.9%，差异均有统计学意义(P<0.05)。详见表2。

表2 两组中医证候疗效比较 单位：例(%)

2.3 两组治疗前后各项中医证候积分比较 治疗前，两组各项中医证候积分比较差异均无统计学意义(P>0.05)；治疗后，试验组畏寒肢冷积分低于对照组(P<0.01)；两组心悸、气短、疲倦乏力、面肢浮肿、胸闷、气喘、烦躁不安积分均较治疗前明显降低(P<0.05或P<0.01)；试验组咳嗽、咳痰、尿少积分较治疗前明显降低(P<0.05)。详见表3。

表3 两组治疗前后各项中医证候积分比较[M(P25，P75)] 单位：分

2.4 两组治疗前后MLHFQ评分比较 两组治疗前MLHFQ评分比较差异无统计学意义(P>0.05)。两组治疗后1个月、3个月、6个月MLHFQ评分均较治疗前下降，差异有统计学意义(F=48.648，P<0.001)，测定时间与治疗分组存在交互作用(F=4.150，P<0.05)，提示试验组评分降低幅度大。两组治疗后1个月、3个月MLHFQ评分比较差异均无统计学意义(P>0.05)，而治疗后6个月时，试验组MLHFQ评分明显低于对照组(P<0.05)。详见表4。

表4 两组治疗前后MLHFQ评分比较 单位：分

2.5 两组治疗前后6MWD比较 两组治疗后1个月、3个月、6个月6MWD均较治疗前增加，差异有统计学意义(F=26.823，P<0.001)。在治疗后6个月时，对照组6MWD较治疗前增加了13.9%，试验组增加了26.4%，略高于对照组。两组治疗前及治疗后1个月、3个月6MWD比较差异均无统计学意义(P>0.05)，而治疗后6个月时，试验组6MWD明显高于对照组(P<0.05)。详见表5。

表5 两组治疗前后6MWD比较 单位：m

2.6 心脏功能评价

2.6.1 两组NYHA心功能分级比较 治疗前，两组心功能分级比较差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后，两组心功能均明显改善，治疗后1个月、3个月两组间心功能分级差异无统计学意义，而治疗后6个月两组间心功能分级有明显差异，试验组改善更明显(P<0.05)。详见表6。

表6 两组NYHA心功能分级比较 单位：例(%)

2.6.2 两组治疗前后BNP水平比较 治疗前，两组BNP比较差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后，两组BNP均较治疗前降低(P<0.05)，试验组BNP较对照组明显降低(P<0.05)。详见表7。

表7 两组治疗前后BNP水平比较[M(P25，P75)] 单位：pg/mL

2.6.3 两组治疗前后心脏超声指标比较 治疗后，试验组FS、LVEF均较治疗前明显增加(P<0.05)，而对照组FS、LVEF治疗前后比较差异无统计学意义(P>0.05)。两组治疗前后LVEDD、IVST、LVPWT比较差异均无统计学意义(P>0.05)。详见表8。

表8 两组治疗前后心脏超声指标比较

2.7 安全性评价 两组治疗前后血尿常规、肝肾功能等均未见明显异常。

2.8 两组预后情况比较 1年后电话随访，对照组11例(30.56%)因心力衰竭加重住院，共住院14次；试验组4例(11.11%)因心力衰竭加重住院，加重住院6次，试验组因心力衰竭加重住院人数明显少于对照组(χ2=4.126，P<0.05)。

3 讨 论

慢性心力衰竭是心血管病中最常见的疾病之一。目前，慢性心力衰竭主要以改善神经激素异常和阻止心肌重构为主的西药治疗为主，但仍存在副作用大、临床症状改善不明显、生活质量低等问题。中药治疗慢性心力衰竭具有多途径、多靶点和副作用较小等优势[11]，且疗效持久，症状改善明显，更利于病人的预后[12-13]。

慢性心力衰竭属于中医学“心悸”“胸痹”等范畴，慢性心力衰竭病位在心，与肺、肝、脾、肾相关，为本虚标实证，气虚阳虚为本，血瘀为标[14]，治以益气温阳活血利水[15]。本研究结合中西医理论，在西医治疗的基础上加用芪苈强心胶囊治疗，取得较好的临床效果。方中君药为黄芪和附子，有益气温阳之功效；臣药丹参活血、和血，人参气血双补，葶苈子泻肺利水；佐药红花活血化瘀，陈皮通畅气机，泽泻和香加皮利水消肿，玉竹养阴以防伤正；使药桂枝温阳化气兼引药入络[16]。全方共奏益气温阳、活血通络、利水消肿之功效，适用于本研究的心肾阳虚证者[17-18]。相关研究表明，芪苈强心胶囊的药理作用有抑制神经内分泌的过度激活、保护血管内皮功能、阻断离子通道、抑制心肌凋亡，改善心肌代谢和重构等[19]。BNP属于心脏神经激素之一，当机体心室负荷过度或发生扩张时，BNP被激活，反应性合成增多，其水平与心力衰竭程度相关。本研究结果显示，治疗后试验组BNP水平低于对照组，提示芪苈强心胶囊可改善病人心脏功能，与文献报道[20]一致。另外，本研究结果显示，治疗后试验组中医证候积分、MLHFQ评分低于对照组，治疗总有效率高于对照组，NYHA心功能分级改善明显优于对照组，6MWD长于对照组，提示芪苈强心胶囊能改善心力衰竭症状，提高心力衰竭病人生活质量。试验组治疗后1年内因心力衰竭加重住院率低于对照组，提示芪苈强心胶囊联合用药治疗慢性心力衰竭，病人预后良好，比单纯用西药治疗效果更持久，有利于病人康复。因本研究纳入的样本量较小，试验组治疗后FS及LVEF虽较治疗前有提高，但与对照组比较差异无统计学意义，有待扩大样本量进一步研究。

综上所述，芪苈强心胶囊联合常规西药治疗慢性心力衰竭，在改善心脏功能、降低血浆BNP水平、提高病人生活质量、提高活动耐量、改善中医证候积分方面优于单纯常规西药治疗，且可减少心力衰竭病人因心力衰竭加重再住院的次数。