215例心力衰竭病人证、症、舌、脉、苔的关联和聚类分析

赵美英，刘 攀，袁 良，杨 帆，王银燕，戚先伟，王时光，左 强，戴小华

心力衰竭是指心脏结构和(或)功能障碍导致心排血量减少、心室充盈和(或)射血功能受损而引起的一组心脏循环障碍综合征，多见于中老年人，是各种心脏疾病的终末阶段，其5年病死率不亚于恶性肿瘤，是国内外研究的热点与难点。中医药在治疗心力衰竭方面具有明显优势，前期大量研究表明，中医药能够多途径、多靶点优化心肌能量代谢，改善心力衰竭病人临床症状，提升运动耐量，延缓心室重构[1]。中医学以辨证论治为诊疗特点，但目前对于心力衰竭的辨证尚缺乏系统及统一标准[2]。积极开展心力衰竭病人中医证候研究，发现心力衰竭病人中医证候分布特点，对于疗效提升及延缓疾病进展有重要意义。因此，本研究运用数据挖掘方法分析心力衰竭病人临床常见症状及舌脉，探索心力衰竭病人中医辨证要素规律。

1 资料与方法

1.1 资料收集的可行性和准确性 收集安徽中医药大学第一附属医院心血管内科2017年6月—2019年12月心力衰竭病人电子病历首程中的中医辨证要素。我院心血管内科从2017年6月实行住院病人“新首程”电子病历模板，模板要求中医四诊资料“填空式”嵌入，且不可复制、粘贴。因此，四诊资料真实有效；所有病人首程均由接诊医师书写或审核，最终依据四诊资料和病人体征由两位以上同组医生暂定证型，主任医师查房后最终确立证型。

1.2 纳入标准 ①所选病例中医诊断参照《中医内科学》[3]，西医诊断参照国家十二五规划教材《内科学》[4]；②证型选择以“十三五规划教材”第3版《中医诊断学》[5]为准；③中医第一诊断为心衰病，西医第一诊断为心力衰竭。

1.3 排除标准 ①第一诊断不符合中西医心衰病诊断；②参考《中医病症诊断疗效标准》[6]评定标准，为治疗无效、加重或死亡的病例；③合并严重基础疾病或精神障碍等疾病的病例。

1.4 规范化处理 症状名词规范以2006年第2版《常用中医名词术语》规范症状名称，如：“头眩”“头晕”“头昏”等规范为“眩晕”，“胃口差”等规范为“纳呆”等。为保证数据准确性，整个过程采用双人双机独立录入数据，录入完毕后对数据进行核对及逻辑检查，在此过程中如有争议，经与高级别中医师讨论后录入。

1.5 数据项目 填写自制《心衰病人证候要素表》，包括：①姓名、性别、年龄、既往史、家族史、合并疾病、病程；②具体中医诊断(病名和证型)、西医诊断(全部西医诊断)和基础疾病；③主症(主诉)；④次症(伴随症状)；⑤舌苔、脉象和证型。

1.6 方案设计 观察数据，识别数据特点→依据经验判断数据分析可行性→筛选高频证候要素进行预分析(数据有规律)→建立数据库→软件分析→结果。

1.7 数据处理 数据录入无误后，锁定数据库，并将数据导出为计算机可识别的“TF表”和“01表”。运用Microsoft Office Excel 2016对四诊资料进行频率分析；运用SPSS Statistic 24.0软件对数据资料进行分类、聚类分析、系统聚类分析，聚类方法采用组间联接，测量区间通过皮尔逊相关性进行聚类分析，结果以树状图展示；运用SPSS Modeler 18.0进行分类、关联，Apriori对数据进行关联分析(最小支持度为25%，最小置信度为80%)。

2 结 果

2.1 一般资料 纳入心力衰竭病人215例，其中男119例，女96例，年龄32～92岁，病程1～16年。

2.2 基础疾病 215例心力衰竭病人中冠心病病人最多(36%)，高血压次之(26%)。详见图1。

图1 215例心力衰竭病人基础疾病分布饼状图

2.3 高频证候要素分析 在分析高频证候要素时，选择出现频率≥20%的症状，因舌、苔、脉均可同患而并之，例如“舌紫黯有瘀点、苔厚腻、脉弦数”，则各项计数有重复。可见高频证候要素中症状以心悸、喘促、尿少、喘息、水肿、痰多或泡沫样痰、面色晦暗、胸闷为主；舌象以舌淡黯、舌色淡、舌红少苔、舌有瘀斑瘀点为主；脉象以弦滑、细、涩、沉迟、弱在临床多见。详见表1～表3。

表1 215例心力衰竭病人高频证候要素的症状分布情况 单位：次

表2 215例心力衰竭病人高频证候要素的舌象分布情况 单位：次

表3 215例心力衰竭病人高频证候要素的脉象分布情况 单位：次

2.4 关联分析 关联分析以舌苔and症状、脉象and症状进行分类展示(最小支持度为25%，最小置信度为80%)，按置信度百分比高低倒叙排列，获得主要舌苔and症状→症状10个、脉象and症状→症状12个。详见表4。

表4 心力衰竭病人高频证候要素关联规则分析(三联)

2.5 聚类分析 取频率≥20%的证候要素进行聚类分析，依据树状图可得到C1“心悸、神疲乏力、气短、自汗、颈脉青筋暴露、舌紫黯、脉沉细”，C2“喘息、水肿、尿少、面色苍白、舌淡黯、脉沉迟”等5类较有意义的聚类结果，符合心衰病辨证特点，同时根据聚类结果，可归结各证型最具特点的证候要素。详见表5及图2。

表5 心力衰竭病人高频证候要素聚类分析结果

图2 心力衰竭病人高频证候要素聚类分析树状图

3 讨 论

《金匮要略》曰：“心水者，其身重而少气，不得卧，烦而躁，其人阴肿。”心悸、气喘、肢体水肿为心力衰竭的三大主症[7]，喘促、喘息、张口抬肩、动则喘甚等临床证候皆可纳入气喘范畴。心力衰竭的病理基础是心阳虚衰，其中心环节为血脉瘀滞[8]。心脉上通于肺，肺朝百脉，主治节，治理调节心血的运行，心阳虚衰无力推动血行，血行涩滞，可见心动悸。血液运行迟滞阻于肺脉，影响肺的宣发与肃降从而出现气喘。病久及肾，肺肾两虚，聚痰为饮，凌心射肺，出现痰多或泡沫样痰，后期肺、脾、肾阳气虚衰[9-10]，肺失宣发肃降，脾失转输，肾失开阖，影响水液的运行及代谢，导致尿少、水肿的出现，上述高频症状与本研究频次分析结果一致。

心力衰竭的病机为心之气血阴阳虚衰，脏腑功能失调，心失所养，心血不运，血脉瘀阻[11]。心力衰竭临床常见五大证型为气虚血瘀证、气阴两虚证、阳虚水泛证、痰饮阻肺证、气虚血瘀水停证[12]。结合证候要素频次表，气虚血瘀证可见舌质紫黯或有瘀点瘀斑、苔薄白、脉沉细、脉涩；气阴两虚证多舌红少苔、脉细数；阳虚水泛证则舌色淡或舌淡黯、苔白、脉弱或脉沉迟；痰饮阻肺证可见舌紫黯，苔白厚腻，脉弦滑或数。

由图1可知，在215例心力衰竭病人中冠心病病人最多(36%)，高血压次之(26%)，肺心病占19%，心脏瓣膜病占11%，扩张型心肌病占4%，其他(如心律失常、先天性心脏病等)占4%，可见心力衰竭是多种心脏疾病演变的“归宿”。

在关联分析中，舌淡黯、苔白腻，脉滑或脉沉迟与腰膝酸软、痰多、水肿、尿少、胸闷、心悸、气短喘促、喘息高度相关，此舌脉多见于阳虚水泛证，心肾阳虚、心阳不振见胸闷、心悸，气失摄纳则气短喘促、喘息，动则尤甚，肾阳虚衰，肾失温煦，腰膝酸软，失于开阖，不能化气行水则水肿、痰多、尿少；舌有瘀斑瘀点、脉细涩与尿少、水肿、胸痛、心悸、失眠高度相关，此舌脉见于气虚血瘀证，气不运津则尿少水肿，血瘀气血不畅，“不通则痛”见胸痛，心脉不畅，心失所养多心悸、失眠；舌红少苔、脉细数与胸痛、喘息、喘促、潮热盗汗、失眠相关，多见于气阴两虚，“肺主气，司呼吸”心肺气虚，共济失调则喘息、喘促，心阴亏虚，脉失濡养见胸痛，阴液亏损，阴不制阳，虚热内生，潮热盗汗失眠；舌紫黯苔多厚腻、脉弦滑或数多与痰多或泡沫样痰、胸闷、心悸、喘促相关，见于痰饮阻肺证，水饮不化，则喘促痰多，肺脉痰阻，肺助心行血不利见胸闷、心悸；舌紫黯或有瘀斑、脉沉细、涩多与心悸、气短、颈脉青筋暴露、水肿、尿少相关，见于气虚血瘀水停证，心气虚则气短、心悸，血瘀致颈脉青筋暴露，脾不升清，肺失肃降，肾失开阖则水肿尿少。

聚类分析又称群落分析，是一种探索性的数理分析方法，可根据样本数据，结合中医基础理论，将中医四诊信息根据相关程度进行归类、合并及分类，简化证候标准，以避免处理数据时的主观性，对临床中医证候归类具有指导性[13]。目前对于心力衰竭的中医辨证分型认知较多，尚无统一分类标准。本研究对就诊于我院心力衰竭病人依据《心力衰竭病人证候要素表》进行数据挖掘，发现聚为五类时证型最为明朗，最符合临床辨证。C1：心悸、神疲乏力、气短、自汗、颈脉青筋暴露、舌紫黯、脉沉细，此类病人为气虚血瘀之证候。心气虚，血运无力，心脉失养则心悸；心肺居上焦，宗气不足症见神疲乏力、气短；气虚不摄，津液外泄可自汗，瘀血阻滞故青筋暴露，舌脉皆为气虚血瘀之征象。C2：喘息、水肿、尿少、面色苍白、舌淡黯、脉沉迟，该类病人为阳虚水泛之证。肾阳虚衰，膀胱失于温煦，气化不利则尿少；水液停滞则水肿；下焦肾阳衰弱，上焦心肺阳衰故喘息，气血不荣于面症见面色苍白；舌脉乃阳衰不能鼓动气血所致。C3：动则喘甚、失眠、潮热盗汗、舌红少苔、脉细数，此为气阴两虚证。动则耗气故而动则喘息尤甚；阴虚生内热，侵扰心神则失眠、潮热盗汗；舌苔为胃气上蒸而成，胃气阴大伤可苔少，内热自生则脉细数。C4：胸闷、腰膝酸冷、口唇紫绀、舌有瘀点瘀斑、脉涩，为阳虚血瘀水停证。阳虚为气虚之极，阳虚必兼气虚，推动无力则胸闷；腰为肾府，肾阳虚则腰膝酸冷；阳虚则寒，血液凝滞，故而口唇紫绀、面色晦暗、舌瘀点瘀斑、脉涩。C5：胸痛、喘促、痰多或泡沫样痰、苔白腻、脉弦滑，为痰饮阻肺证。痰饮阻滞，血行不畅，不通则痛故胸痛；肺朝百脉，瘀血阻肺则喘促；饮为阴邪，阴气所化，其质清晰，故痰多泡沫样，舌脉俱为痰饮阻肺之外现。在此基础上可得出气虚血瘀证、阳虚水泛证、气阴两虚证、阳虚血瘀水停证、痰饮阻肺证为心力衰竭临床常见证型。