重症监护室医护人员对潮湿相关性皮肤损伤的知信行水平调查

翁一心，木晶晶，潘景业，张其霞

1.温州医科大学 第一临床医学院（信息与工程学院），浙江 温州 325035；2.温州医科大学附属第一医院 综合重症监护室，浙江 温州 325015

潮湿相关性皮肤损伤（moisture-associated skin damage，MASD）是指皮肤长期暴露于潮湿环境（如尿液、粪便、汗液、伤口渗液等液体）中所引起的皮肤侵蚀或炎性反应[1]，最常见的类型包括：失禁性皮炎（incontinence-associated dermatitis，IAD）、皮肤皱褶处皮炎（inter triginous dermatitis，ITD）、伤口周边皮肤潮湿性皮炎和造口周边皮肤潮湿性皮炎[2]。危重症患者因活动受限，基础疾病状态、肠道菌群失调、各种有创或接触性治疗等原因，易使局部皮肤出现MASD[3]，增加患者压力性损伤和二次感染的风险，导致患者住院时间延长，增加医疗费用，加重临床护理工作负担[4]。目前临床上MASD的护理实践现状与相关循证策略存在一定的差距，对临床推荐措施或标准的依从性不高[5]。本研究旨在通过调查温州市三甲医院监护室医护人员对MASD的知信行现况，通过不同特征重症监护室医护人员对MASD的知信行单因素分析，寻找MASD管理的薄弱环节，为优化MASD护理工作流程提供理论依据。

1 对象和方法

1.1 调查对象 采用便利抽样的方法，自2020年1月10日至5月10日抽取温州医科大学附属第一医院、温州医科大学附属第二医院及温州市人民医院3家三甲医院各重症监护室的医护人员160名。纳入标准：①取得执业资格证的在编医护人员；②从事危重症临床及护理工作者；③知情同意且自愿参加本调查者。排除标准：进修、规培及实习的医护人员。

1.2 方法

1.2.1 研究方法：本研究为现况调查，采用自行设计的问卷为研究工具，通过问卷星的形式发放回收问卷，对符合纳入标准的重症监护室医护人员进行MASD知信行现况调查分析。

1.2.2 研究工具：问卷内容包括：①基本信息问卷，包括性别、年龄、工作年龄、文化程度、职业、职称、职务、是否为皮肤专科小组成员等；②知情同意说明书；③问卷填写说明；④编制的《重症监护医护人员对潮湿性相关性皮肤损伤的知信行调查问卷》以知信行理论为框架，通过文献查阅，半结构访谈法及两轮专家咨询，拟定知识、态度及行为3个维度，共26个条目，其中知识条目共14个，态度条目共7个，行为条目共5个。问卷条目评分采用Likert 4级评分法，维度中的各条目评分范围为1～4分。问卷中知识维度共计14～56分，态度维度7～28分，行为维度5～20分，合计总分为26～104分。本问卷探索因子分析KMO检验值为0.902，巴特利特球形度检验显示，近似χ2值为2 390.683，均P＜0.001，认为问卷的效度比较好，适合进行因子分析；通过主成分分析，提取3个公因子，旋转后的3个因子所包含的题目中对应的因子载荷均大于0.50。同时知识、态度、行为三个维度的Cronbach’s α系数分别为0.942、0.874、0.835，均大于0.80，表明每个维度的信度都较好。通过预调查中对20名医护人员进行间隔一周的两次问卷填写，显示重测信度为0.932。

1.2.3 质量控制：问卷以知信行理论为框架，通过文献查阅，半结构访谈法及两轮专家咨询确定整体框架及条目内容。问卷添加填表说明以引导受试者进行规范填答。通过预调查对问卷整体内容的针对性及各条目清晰性进行检验。问卷回收后，由两名研究者对答卷者基本信息和问卷答案进行回访查漏，核对无误后，对资料进行整理和分析[6]。

1.3 统计学处理方法 采用SPSS23.0进行统计分析。计数资料采用频数和百分比描述；计量资料用 ±s表示，两组比较采用t检验，多组比较采用单因素方差分析，组间两两比较采用LSD法。P＜ 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 基本资料 本次调查的医护人员共160名，因无效应答，排除9名，最终纳入151名。151名医护人员中男15名，女136名。年龄层以26～30岁为主，共59名，占39.1%。工作年限以1～5年居多，占40.4%；医师共44名，占29.1%，护士共107名，占70.9%。医师及护士职称以初级最多，共95名，占63.0%。文化程度以本科为主，共111名，占74.5%。造口伤口失禁专科小组成员共6名，占4.0%。医护人员所在监护室以综合重症监护室为主，共87名，占57.6%。

2.2 知信行问卷得分情况 在知识方面，针对“MASD发生的相关因素”的得分最高；在态度方面，各项得分均较高，表明医护人员对MASD预防态度较为积极；在行为方面，“对患者采取过皮肤清洁措施”得分较高，而“参加过有关MASD学术讲座或培训”得分较低。MASD知信行问卷得分结果详见表1。

2.3 不同特征的重症监护室医护人员MASD知信行单因素分析结果 将重症监护室医护人员按工作年限、文化程度、职业、医师职称特征进行分组，结果显示不同工作年龄、职业、文化程度及医师职称的重症监护室医护人员的MASD知识、态度、行为得分差异有统计学意义（P＜0.05）；其中，护士比医师知信行得分较高，差异有统计学意义（P＜0.05），其余多组间两两比较结果显示，1～5年工龄层的知识和态度得分均为最高，16～20年工龄层行为得分结果最高，本科学历的知识和态度得分相较硕士学历得分高，住院医师与主治医师相比知识和态度得分较高，差异均有统计意义（P＜0.05）。见表2。

表1 MASD知信行问卷得分结果（n=151，±s）

3 讨论

3.1 医护人员对MASD相关知识水平有待提高 重症监护室医护人员对MASD知识得分为（43.03± 8.38）分，表明知识水平有待提高。其对MASD的发生因素、刺激来源、预防与护理要点等掌握较好，而MASD分类分型、临床评估工具进展、皮肤清洁溶液的选择等方面得分较低，这与国内李慧妍等[7]的调查结果较一致。可能的原因如下：①医护人员凭肉眼观察难以辨别MASD和压力性损伤[8]。有研究指出MASD是压力性损伤的独立危险因素[9]，当其与压力性损伤并存时，单靠视触诊难以鉴别。针对该问题国外学者开发了电子学习训练工具（pressure ulcer classification，PUCLAS）以鉴别MASD和压力性损伤，此工具在国外取得良好的反馈[10]，但在国内尚缺乏广泛验证；②MASD研究进展及其相应的治疗护理知识掌握不足。MASD是近年来新兴起的概念，其相关内容尚未纳入国内现有的教科书，另有研究表明国内对其预防的专科培训和继续教育不 足[11]。故此建议有计划地全面提升重症监护室医护人员对MASD的整体知识培训。

3.2 医护人员对MASD的态度较为积极但行为水平亟待提高 研究结果显示，MASD的态度得分为（23.64±3.24）分，该维度各条目的得分均较高，说明医护人员在工作中已经意识到预防MASD的重要性，这为采取正确应对MASD的行为提供有力保 障[12]。而行为总分为（13.98±3.16）分。“护理（或管理）过MASD的患者”“使用过（或见过）MASD护理用具”和“采取过皮肤清洁措施”条目得分较高，而“主动学习MASD相关知识”和“参加过有关MASD学术讲座或培训”得分较差，说明医护人员处理MASD的实践经验虽较丰富，但参与MASD新进展培训等较少。建议医院及科室管理者应强化医护人员的自身素质和技能培训，以拓展有针对性的专科化培养。针对以上情况，戴雪梅等[13]指出建立医院-科室皮肤质控小组发挥教育和督促的作用，以保证监护室MASD的质量控制和管理。

3.3 不同特征的重症监护室医护人员对MASD知信行的影响 表2结果显示，在知识方面，工龄1～5年的医护人员处于入职自主学习的高峰期[14]， 故其知识得分最高；工龄6～10年的医护人员较多处于家庭-工作冲突期，易造成职业倦怠感[15]，其知信行得分均为最低；态度方面，工龄20年以上得分最高，因拥有丰富的临床实践经验，其对预警MASD的发生有积极态度；而工龄1～5年在态度上得分次之，因新入职的自主学习期，动机信念较强所致[16]；行为方面，工龄16～20年得分最高，这与该年龄层医护人员多数需协助病区管理及负责带教，行动执行力较强有关[17]。不同文化程度的调查结果显示，因不同学历的工龄差异，大专学生注重临床实践，研究生着重临床科研思维的培养，本科生要求以知识体系的掌握为主[18]，故本科学历在知识和态度的得分高于硕士学历，而大专学历态度和行为得分在三者中最高。不同职称的医师调查结果显示，住院医师处于新入职的学习期，知识和态度得分最高；而主治及副主任医师在科室常有常有督责、引导的责任[19]，故行为得分较高。

表2 重症监护室医护人员MASD知信行单因素分析结果

3.4 重视建立医护一体化模式以提高MASD的质量管理 通过单因素分析可知，护理人员知识掌握较临床医师更全面，态度更积极。究其原因如下：①护理人员与患者接触比临床医师更密切；②医师更倾向于多关注患者的整体病情变化。有研究指出监护室患者的皮肤完整性受多种因素的影响，并受益于多种医疗护理措施[20]，故在干预MASD诱发因素上医护合作不容忽视。医护一体化模式是从患者利益角度出发，医护间有意识地加强合作关系[21]。甘晓庆等[22]对IAD管理实施医护一体化工作模式，有效降低了IAD的发生率并提高医护人员的工作满意度。故建议增加医护沟通，进行医护一体化合作培训，以讲座及研讨会等方式分享MASD的相关临床工作经验，以提高MASD的质量管理。

综上所述，本研究中151名重症监护室医护人员对MASD的态度尚可，但知识水平有待提高，预防行为有待规范，缺乏相关科学的指引和统一标准。因此，在知识和态度方面，需加强相关知识的培训；行为方面制定MASD的重症专科特色的预防指引和操作流程，并注重医护一体化合作模式的实施。通过知信行三方面策略以减少重症监护室MASD的发生，减轻监护室医护工作负担。