90岁以上股骨颈骨折股骨头置换术后的生存率研究

习嘉宁 岳辰 李红军 贾宇东 蔡鸿敏 倘艳峰 刘又文

（河南省洛阳正骨医院河南省骨科医院髋部损伤科，河南洛阳 471000）

根据联合国经济和社会事业部人口司2017 年出版的世界人口展望报告统计：中国90 岁以上人口将超过200 万，约占世界90 岁以上人口的15%以上，而且将在2030 年突破300 万大关，90 岁以上人群被称为超高龄老年人。随之而来的是高龄髋部骨折患者数量的迅速增加[1,2]。

股骨头置换术主要适用于高龄股骨颈骨折患者，使患者在相对较短的预期生存时间内改善生活质量和提高生活自理能力[3]。研究表明，90 岁以上患者的预期寿命约为4～5 年[4-8]，既往研究90 岁以上股骨颈骨折患者接受股骨头置换术后生存率的报道结果差异较大[9-11]。目前，国内研究较少涉及90 岁以上髋部骨折患者股骨头置换术后生存率方面的研究。

本研究旨在探讨90 岁以上股骨颈骨折患者采取股骨头置换术后的生存率变化，并初步分析术后5年存活与死亡患者之间存在的差异因素。

1 资料与方法

1.1 一般资料

纳入标准：①年龄≥90 岁；②股骨颈骨折；③手术方式为股骨头置换。排除标准：①采取保守或内固定治疗的股骨颈骨折患者；②多发伤患者；③转子间骨折、转子下骨折、股骨头骨折、股骨颈病理性骨折的患者；④外院行手术治疗患者；⑤开放性髋部骨折患者；⑥失随访患者。

回顾性分析2000 年8 月至2015 年9 月行股骨头置换手术治疗的90 岁以上股骨颈骨折患者48 例的临床资料，其中2 例在外院行手术治疗，1 例失随访，最终45例纳入本研究。

本研究经医院伦理委员会批准。

1.2 观察指标

观察指标包括性别、年龄、受伤距入院时间、术前等待时间、住院时间、美国麻醉医师协会（American society of anesthesiologists,ASA）分级、体重指数（body mass index,BMI）、输血情况（输红细胞悬液）、转入ICU 病房情况等。所有患者均随访至2020 年9月30日，如果患者死亡则以死亡为终点，观察患者术后死亡时间并记录死亡率。

1.3 统计学方法

采用SPSS 22.0软件进行统计学分析。计量资料以均数±标准差表示，组间比较采用独立样本t检验；计数资料以率表示，组间比较采用χ2检验。Kaplan-Meier生存曲线分析患者术后30 d、1年、3年和5年的生存率，同时采用Log Rank（Mantel-Cox）检验对男性和女性患者在生存率方面的差异进行分层检验；以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

本研究共纳入45例，男21例，女24例；平均年龄（93.3±3.0）岁；平均住院时间（17.3±9.3）d；受伤到入院平均时间（6.6±4.2）d；平均术前等待时间（10.1±7.3）d；平均体重指数（20.1±2.8）kg/m2；平均术前血红蛋白（122.7±14.7）g/L、肌酐（91.9±38.9）mmol/L、血清白蛋白（37.3±3.3）g/L；围手术期平均输红细胞（0.9±1.3）U。

2.1 术后5年死亡与存活患者比较

术后5 年存活患者与死亡患者术前血红蛋白及ASA二分类方面的差异存在统计学意义，其余变量的差异均无统计学意义（表1）。

2.2 生存时间和Kaplan-Meier生存曲线分析

本组患者术后30 d、1 年、3 年和5 年死亡率分别为11%，25%，55%和69%。整体生存曲线见图1。剔除术后30 d 死亡患者后，余下患者术后总体生存时间为14～126 个月，平均（54.5±6.6）个月，其中女性生存时间是14～74个月，平均（58.7±8.9）个月，而男性生存时间为19～126 个月，平均（49.2±9.8）个月，不同性别间生存率的差异无统计学意义（P=0.453，图2）。

表1 术后5年死亡与存活患者比较

3 讨论

目前，国际上将90岁以上的人群称为“超高龄老年人”。基于日本人群的研究表明，90 岁以上髋部骨折患者数量将在后续20 年内急剧增加[12]，而90 岁以上髋部骨折患者数量将在2028 年增加至每年15 万例，而且将占当年髋部骨折患者数量的一半。

图1 全部患者的Kaplan-Meier生存曲线

图2 男性和女性患者的Kaplan-Meier生存曲线

本研究中90 岁以上股骨颈骨折患者术后30 d 死亡率为11%。这与一些国外的研究相近[13-15]。Lin等[16]的研究表明，中国台湾地区90 岁以上股骨颈骨折患者的术后30 d 死亡率为4.6%，这种差异可能与术前等待时间较长密切相关。最近大量的文献表明术前等待时间超过48 h 会显著增加患者的术后30 d死亡率[17,18]。本研究所回顾的时间跨度较长，且受制于当时的环境和条件所限，很难做到术后48 h 内手术。因此对本研究中的术后30 d 死亡率造成较大影响。Lin等[14]的研究表明仅有不足10%的老年髋部骨折患者能在入院后48 h 内接受手术治疗，而同期英国患者的这一比例为83%[19]。需要加强与患者及家属之间的沟通、缩短术前检查时间、优化临床评估流程，从而降低术前等待时间，争取在患者全身情况稳定的前提下及早手术。

多项研究表明，90 岁以上人群的预期寿命约为4～5年[5-10]。因此，在老年髋部骨折患者的生存率研究主要着眼于术后30 d 和术后1 年的死亡率。既往文献报道中，90岁以上股骨颈骨折患者术后1年的死亡率相对稳定地维持在23.3%～47.6%[20]。本研究中股骨颈骨折患者术后1 年的死亡率为25%，而Lin 等[16]对中国台湾地区进行的回顾性分析表明90岁以上髋部骨折患者术后1 年的死亡率为29.5%，其中股骨颈骨折患者为27.1%。这表明中国人群的90 岁以上股骨颈患者的术后1年死亡率较为接近。

此外，本研究中男性和女性患者的术后1年死亡率分别为24%和11%，但Kaplan-Meier生存曲线的研究表明性别对患者生存率的影响并无统计学意义。尽管一些东亚国家和地区的研究表明，男性和女性老年髋部骨折患者的1年死亡率存在差异，且男性高于女性[21,22]。但目前缺少关于90岁以上患者性别差异对于1 年死亡率影响的大宗样本研究，需要后续研究加以探讨。

本研究跨度15 年，共涉及48 例患者，其中失访和排除3 例，最终纳入45 例。本研究为了确保降低失访率，通过门诊、上门随访和查询走访等方式将失访率尽可能地降低。但本研究存在的问题是回顾性研究，且样本量相对较小，未纳入股骨转子间骨折进行对比研究。有待后续前瞻性、大样本量的研究得出更有价值的结果。