食管癌术后吻合口瘘的护理研究进展

2021-05-24刘彩玲

中国典型病例大全 2021年4期

刘彩玲

摘要：手术是治疗食管癌最为直接有效的手段，可直接切除病灶，积极控制病情。但由于患者的全身因素、手术医师吻合技术、手术原因、吻合区局部条件、术后处理不当、精神心理因素等多因素的影响，术后发生吻合口瘘的风险较大，故需做好积极的护理。目前临床上针对食管癌术后吻合口瘘的护理主要包括切口引流、营养支持、疼痛管理、心理护理、中西医结合护理、加速康复外科护理等多个方面，可满足患者多方面的需求，降低护理风险，从而减少吻合口瘘的发生。但目前关于上述护理单独应用直接降低术后吻合口瘘发生率的报道还较少，多采取的为多种措施相结合的方式，且缺乏对相关作用机制的研究，故在今后的工作中还需进行更深入的研究。本文就近些年相关的护理展开综述，为临床实践提供参考。

关键词：吻合口瘘;心理护理;营养支持;食管癌;护理

【中图分类号】R473.73 【文献标识码】A 【文章编号】1673-9026（2021）04-301-02

我国是食管癌发病大国，据相关资料统计，我国东部及中东地区是食管癌的高发地区，发病率高达105.17/10万;以鳞癌常见，约占90%以上[1]。目前在食管癌的治疗上主要是结合临床分期选择合适的治疗手段，其中手术能够有效切除病灶，抑制病灶的扩散与转移，延长患者的生存期;但手术存在一定的创伤性，术后可发生并发症，其中以吻合口瘘较为常见，在我国的发生率约为1.0%～3.0%，不仅会延长患者的住院时间，还会增加病死率，同时增加肺炎、深静脉血栓、心律失常等发生的风险[2]。因此，需加强对吻合口瘘的护理，以促进术后康复，提升患者的生存质量。本文就此展开综述，为降低吻合口瘘发生率提供参考。

1 吻合口瘘发生的原因

周希碧[3]等指出，食管癌术后发生吻合口瘘的原因较为复杂，常见的包括：①全身因素，即合并糖尿病、肾功能不全、慢性肝病等基础疾病，或全身营养状态差，可导致吻合口组织愈合延迟;②手术医师吻合技术，即手术吻合及机械吻合所用的手法、时间均不同，可对吻合口月后造成影响;③手术原因，即手术过长、术中低血压会增加吻合口瘘风险;④吻合区局部条件，即术后胃肠减压不畅可增加胸腔负压，而导致吻合口出膨胀或裂隙增大，进而引发吻合口瘘;⑤术后处理不当，即术后引流不畅、饮食不当（进食过早、量过多、速度过快等）可牵拉吻合口;⑥精神心理因素，即过分担忧病情及术后康复，导致机体免疫受到抑制，增加吻合口瘘风险。

2 吻合口瘘的护理

2.1 切口引流护理

汪林宝[4]等通过影响因素分析发现，吻合口瘘的发生与术后前3d平均胃液引流量呈显著相关性，即随着引流量的减少，吻合口瘘发生率逐渐增加，分析原因在于：随着胃液引流量的增加，残胃的血供恢复良好，胃壁的损伤小，故术后发生吻合口瘘的风险降低。因此，术后护理中应加强对胃液引流情况的监测及记录，保持引流的固定、通畅，避免胃潴留导致张力增加而引发吻合口瘘。在术后引流护理中，需密切监测患者的体温、引流量的量、颜色、性状及切口情况，若患者出现体温超过39℃，且不易控制;引流量增加、色浑浊;吻合口出现红肿热痛，有时可触及波动感或气体，提示吻合口瘘的可能性较大[5]。

2.2 营养支持护理

患者术前的营养状态直接影响手术的耐受性及临床结局，故术前需加强对患者的营养护理以改善其全身状况。程明锦[6]等提倡在术前应用营养风险筛查2002（NRS 2002）对患者的营养状态进行评估，RS 2002评分≥3分提示存在营养不良风险及对术后恢复产生影响。目前临床上的营养支持方式主要包括肠内营养（EN）及肠外营养（PN）两种，既往认为PN能够降低反流误吸、肠梗阻发生率，但术后高应激状态可分泌大量的胃酸及胃泌素，最终诱发应激性溃疡，同时发生肠道菌群失调、肠黏膜萎缩的风险高;EN符合人体进食的生理特点，能够中和高应激状态下的胃酸，保持胃黏膜，同时维持肠道菌群的稳定，促进胃肠黏膜的修复，防止外界病原体的侵袭，显著改善患者的营养状态。但PN仍是消化道手术不可缺少的营养支持途径，故目前临床上多采取的为EN、PN相结合的营养支持方案[7]：术后第1d予PN护理，术后第2～3d进行十二指肠或空肠注入温盐水，50mL/次，总量≤500mL/d;术后第4d可进食牛奶、鸡汤、鱼汤等流质食物，温度控制在38℃，速度维持60～80滴/min。在PN护理中，由于营养液的刺激性较大，多采取的为中心静脉途径，并记录患者24h的出入量。

2.3 术后疼痛管理

目前尚缺乏直接证据表明术后疼痛与吻合口瘘存在相关性，但加强术后疼痛管理也是临床护理中的重点内容。许庆珍[8]等实施规范化疼痛护理管理，即加强对护理的疼痛专业培训、加强对患者及其家属疼痛的知识宣教、疼痛的评估与记录、术后个性化镇痛、多模式镇痛、超前镇痛，可有效降低患者的疼痛评分及镇痛药物副作用发生率。欧玉凤[9]等提倡多学科协作疼痛管理，即由临床医师、麻醉医师、护士共同组成疼痛管理团队并协作完成疼痛管理，其中护士主要负责疼痛评估、记录、对患者进行镇痛方式指导、发现异常及时通知医师;麻醉医师主要负责留置止痛泵、止痛方式选择、拔除镇痛泵;临床医师主要负责监测镇痛效果、调整镇痛方案，能够降低患者的疼痛评分，减少自控镇痛泵的按压次数。

2.4 心理护理

李文[10]等强调心理护理的重要性，指出心理护理首先需对患者的心理情况进行评估，并结合患者的心理特点实施连续、系统的心理护理，稳定患者的情绪，纠正其错误认知，帮助患者建立正确、乐观的态度面对疾病与治疗。该研究中的心理护理主要包括治疗前、中、后三个阶段，治疗前的重点在于知识宣教及心理支持，治疗中的重点在于结合患者负面情绪的原因进行合理的疏导，常见的方式包括听音乐、看书、冥想等;治疗后的重点在于加强饮食、自我护理、自我病情监测等方面的指導，强调及时复诊，结果显示能够提升患者的积极应对方式及生活质量。

2.5 中西医结合护理

中西医结合的优势在于能够将我国传统医学及现代医学的特点相结合，从健康教育、饮食护理、消化道护理等多个方面进行干预，将辩证施膳、穴位注射、敷脐疗法等多种中医特色技术应用其中，可标本兼治，显著改善患者的不良情绪及生活质量[11]。但目前关于中西医结合护理应用于吻合口瘘的报道还较少，故还需做进一步的研究。

2.6 加速康复外科（ERAS）护理

ERAS理念最初在胃肠外科得到应用，主要是通过优化麻醉、手术、护理等环节，降低手术的应激，达到减少并发症、促进术后康复的目的，后逐渐在临床妇科、骨科、肿瘤外科等多个领域得到开展[12]。ERAS护理主要是通过优化护理程度，提升患者的舒适度，减轻其对手术的应激反应，有效规避护理过程中的风险，达到减少吻合率瘘、切口感染、肺部感染等并发症发生的目的。

3 小结

针对术后吻合口瘘的护理，临床上多采取的是多种护理措施相结合的护理方案，并强调护理计划的针对性、个性化，最大程度降低患者的创伤应激，降低并发症形成风险。在相关的护理中，主要是通过针对吻合口瘘发生的原因进行护理，通过切口引流护理保持有效胃肠减压;通过营养支持护理为机体提供充足的营养，改善其全身状况;通过疼痛管理降低患者的疼痛，避免对切口愈合的影响;通过心理护理消除患者的不良情绪，并提升其信心;通过中西医结合护理加强对患者全方位的管理;通过ERAS护理促进患者的术后快速康复。但目前主要是通过观察吻合口瘘的发生率进行护理效果的评价，具体的作用机制尚未完全明确，故尚需做进一步的研究。

参考文献

[1]中国中西医结合学会.中西医结合食管癌治疗方案专家共识（2021年版）[J].中日友好医院学报，2021，35（1）：3-7.

[2]中国临床肿瘤学会指南工作委员会.中国临床肿瘤学会（CSCO）食管癌诊疗指南2019[M].北京：人民卫生出版社，2019：1.

[3]周希碧，蒋月华，郑丽.食管癌术后吻合口瘘的发生原因及护理对策[J].中国急救医学，2017，37（z2）：207-208.

[4]汪林宝，赵坚，李小飞.食管癌术后吻合口瘘的发生原因与治疗[J].临床外科杂志，2019，27（2）：152-154.

[5]夏芳.食管癌术后并发吻合口瘘128例患者的临床护理研究[J].山西医药杂志，2016，45（20）：2361-2364.

[6]程明锦，霍前伦，宁成栋，等.术前营养风险与食管癌术后颈部吻合口瘘的相关性研究[J].安徽医药，2017，21（9）：1644-1646.

[7]靳智勇，任海燕，梁俊国.肠内营养辅助治疗对食管癌患者术后吻合口瘘的预防及对免疫能力、愈合进程及营养恢复的影响[J].中国免疫学杂志，2017，33（7）：1076-1081.

[8]许庆珍，何静，宋瑰琦，等.规范化疼痛护理管理体系对食管癌患者围手术期焦虑及疼痛的影响[J].安徽医学，2016，37（2）：206-208，209.

[9]欧玉凤，赵慧华，汪灏.多学科协作的个性化镇痛在食管癌根治术后的应用[J].中国癌症防治杂志，2019，11（3）：262-266.

[10]李文，朱小小，刘清佳.综合心理护理干预对食管癌放化疗患者应对方式及生活质量的影响[J].国际护理学杂志，2019，38（13）：2091-2093.

[11]杨春.中西医结合护理对食管癌患者生活质量及心理状态的影响[J].四川中医，2017，35（9）：205-207.