“一阴一阳”论治中风名医案两则

刘强 刘亦鑫 陈翠

摘要：从《丁甘仁医案﹒卷三﹒中风》选取医案两则，通过治疗比较，总结出丁甘仁在中風治疗中，首辨阴阳，确立大法和方向，同时重视化痰、通腑、通络的应用，独具特色。

关键词：丁甘仁，中风

【中图分类号】R282 【文献标识码】A 【文章编号】1673-9026（2021）04-169-01

丁甘仁，近代著名医家，“孟河医派”重要代表人物，医术精湛，其医案更是辨证精详，用药灵活，对后世颇多启迪。《丁甘仁医案﹒卷三》记录中风治疗医案六则，其中罗、沈两则医案，均记录了患者多次复诊的方药调整及分析，极有代表性。用药、辨证，分析条理，一则扶阳，一则滋阴，治疗上极具特色，现分析如下：

一、案例1：

罗某，患者年过半百，“阳气早亏”[1];临床症状表现以言语不清，神志欠清，肢体活动不利。病机为阳气不足，外感邪风中经腧，营卫闭塞，痰湿随邪风上升阻于廉泉，神机失用。治法以助阳为本，祛风邪，化痰通络。方药如下：

净麻黄，熟附片，川桂枝，生甘草，全当归，川芎，姜半夏，光杏仁，生姜汁，淡竹沥。再造丸研细末化服，一粒。

上方中熟附片助阳，麻黄、桂枝能祛邪风;桂枝、当归、川芎开痹塞、通络道;半夏、杏仁、竹沥化痰。再造丸能祛风化痰，活血通络。

二诊：神志欠清稍改善，原方去麻黄，加枳实炭、炙僵蚕熄风通络、行气化痰散结，全方以维阳气、祛邪风、涤痰浊、通络道。

三诊：诸症减轻，但右侧肢体仍活动不灵，且大便六七日不行，丁甘仁认为：“腑中之浊垢，须阳气通，而后能下达，经腧之邪风，必正气旺，始托之外出”。故治疗上以黄芪、附子助阳益气，使正气旺，以驱邪风，托之外出;瓜蒌、肉苁蓉、半硫丸等通腑涤痰。其中通腑不用硝黄之属，而是温阳通便，以下浊垢。

四诊：腑气已通，神识已清，舌强，言语未能自如，右手足依然不用。丁氏认为：“阳气旺一分，邪风去一分。湿痰盘踞，亦藉阳气充足，始能克化”。治疗上继续黄芪、附子助阳气，祛邪风，半夏、指迷茯苓丸化湿痰。较前方加秦艽、桑枝、牛膝通络道。在后续治疗中还是应用该方案，间以鹿茸、黄芪加量、大活络丹等治疗，用药至六十余付，诸症均减。

二、案例2：

沈某，年逾古稀，素来气阴两虚; 临床症状表现以舌强不语，人事不省，左手足不用;病机为阴虚水亏不能涵木，肝风上旋，挟素蕴之痰热，蒙蔽清窍，清窍堵塞，不省人事，痰热阻于廉泉，舌强不语，风痰入络，左侧肢体活动不利。治法：育阴熄风，开窍涤痰。方药如下：

大麦冬，玄参，羚羊片，半夏，川贝，天竺黄，天麻，陈胆星，竹茹，枳实，全瓜蒌，钩藤，竹沥，生姜汁。至宝丹一粒，研末化服。

二诊：神志稍清，余症同前。丁氏以高龄、阴虚，最为堪虑，故在原方基础上加强滋阴的力量，仿刘河间地黄引子意，伍入大剂生地为君，配以石斛增滋阴之功。

三诊：症状较前好转，神志不清改善，仍言语欠清，左手足不用，内风渐平，阴血难复，津液被火炼而为痰，痰为火之标，火为痰之本。阴充则火靖，火靖则痰化。因此还得加强滋阴的力量，故在原方基础上加西洋参补气、养阴、生津;同时在方中伍入全瓜蒌通腑。

四诊：经过上述治疗后，患者神志、言语均好转，且腑气行而甚畅，痰热有下行之势，左手足依然不用。继续原方滋阴治疗，加杜仲、牛膝、秦艽、桑枝通络道。

在上述两则案例中，患者的临床表现是相似的，都以神志不清、言语不能、肢体活动不利为主要症状。但是，丁甘仁根据患者体质不同，捕捉到其本质的区别，首辨阴阳。阳虚、阴虚的差别，也使得在治疗上大为不同。这也提醒我们在临床诊疗中切勿机械的照搬教材，尤其不能以一方统治某病。要重视患者体质，分清疾病阴阳之不同，掌握住精髓及本质，把病机理清楚，对证用药。

两则医案的另一点不同在于，案例1，丁氏认为是“贼风入中经腧”，另一例病案则是“内风上旋”。有人认为丁甘仁对罗姓患者首诊“论治失误”[2]，原因是当成“外风”治疗，未将外风、内风区分清楚，因此处方给予麻黄祛风。但整方仍是以助阳为主，在二诊中即去麻黄，而且在患者几次复诊的处方中，温阳始终是贯穿前后。不管外风、内风，丁甘仁始终是将阴阳放在最首要的位置来确立治法。“阳气旺一分，邪风去一分”、“本症阴虚，风烛堪虑”，在每次复诊中，也是把阴阳作为最主要矛盾。阳虚卫外不固，易感邪风;阴虚水亏不能涵木，则内风上旋，阴阳的虚实才是根本。

同时，我们也可以看到上述中风治疗的想通之处，那就是重视化痰、重视通腑，重视通络。有人认为，丁甘仁治中风时，涤痰浊，畅经络为之大法。他认为中风的发生与痰浊阻塞经络和清窍有关[3]。通过对其中风及类中的所有医案记载，确有这样的用药特点，这也值得我们在临床中学习和应用。

《素问﹒阴阳应象大论》曰：阴阳者，天地之道也，万物之纲纪，变化之父母，生杀之本始，神明之府也。治病必求于本。通过对《丁甘仁医案》的学习，我对此有了更深刻的认识，治病本于阴阳，临证明辨阴阳，用药平衡阴阳。一切的治疗不能离开这个根本，而是要回归根本。把握阴阳，方能取效。

参考文献

[1]丁甘仁.丁甘仁医案.苏礼等整理.北京：人民卫生出版社，2007：61-67.

[2]李应峰.刍议《孟河丁甘仁医案》中风门案一[J].甘肃中医，2010，23（8）：70-71.

[3]王琳，李成文.丁甘仁治疗中风经验[J].河南中医，2004，24（12）：14-15.

作者简介：刘强，男，汉，1987年12月生，济南市平阴人，硕士研究生，主治医师，研究方向：中医心病学

1.平阴县中医医院心内科 山东济南 250400;2.平阴县中医医院 山东济南 250400